老人安養的另一條路—社區化的機構照護
魏宛瑩
南華大學社會所碩二
壹、緒 論
近幾十年來，由於受到西方的影響，中國家庭的制度，尤其家庭成員關係的變遷，比過去的任何時期大得多。「養兒防老」、「呷果子拜樹頭」的傳統觀念及功能都逐漸地改變或消減，現代社會人們的老化經驗和傳統社會截然不同，現代老人的社會和經濟角色及他們和家人、社會環境的互動，在許多方面也有相當重大的轉變。
台灣地區老人人口增加之快速，是全世界數一數二的。台灣雖然是在1993年時才成為高齡化社會，但經行政院經建會推估到2020年台灣老年人口將占總人口的14.08%，所花費的時間竟不到30年時間。對照於歐洲其它的國家來說，法國雖然是最先達到老化水準的國家，但它費時125年才增加至14%，瑞典則是80年，德國和英國也要花45年。相形之下，台灣人口老化的嚴重性著實令人擔憂。(2005，林顯宗)
隨著高齡化社會的來臨，最直接面臨到的就是有關於老人照顧的相關問題了。以前照護老人的重擔交由婦女來照顧，但隨著女性勞動參與率的提升、居住型態的改變(三代同堂轉變成核心家庭)。根據台閩地區老人狀況調查報告，老人與子女同住的比率逐年下降(2000年為67.79%；2002年為63.71%)，老人選擇住進安養護機構的比例卻逐漸上升(2000年為5.59%；2002年為7.51%)。(見表格三)因此老年照顧的問題受到許多的注意及重視。
隨著老年人口的增加，慢性疾病以及身心功能障礙的人口跟著增加，對醫療服務與長期照護也會提高需求量，另一方面家庭結構的改變也會讓子女照顧老人的結構漸形式微。高齡化社會衍生出許多衝擊，社會型態、經濟型態、消費型態都會隨之改變。自從我們國家邁入高齡化之後，老人相關產業愈蓬勃發展，且老人們愈來愈長壽，所以老人安養護問題是我們不容忽視的問題。
台灣人口增加型態的轉變大約是從1920年開始，先是死亡率的下降，產生大幅的人口成長，後來生育率也開始下降，帶動人口結構的快速老化。依據內政部2006年6月人口統計顯示，我國老人人口率已達9.86%(見表格二)，而國民平均餘命至91年底時，男性為73歲，女性為78.8歲。台灣老人指數速度在過快發展的情況下(短短9年，由32.1%增至49%)(見表格一)，另外經建會推估在民國115年時，老人人口比例將超過20%。因此，政府及民間必須關注這個嚴重的問題，及早作好規劃及因應對策及有效措施。有效落實老人福利政策，充分發揮社會安全制度之功能。根據內政部(1999)的調查發現，有44.9%的民眾認為「老人福利」是最迫切需要加強的福利項目，是所有福利需求的第一位。
根據研究報告顯示，台灣老人最需要解決的問題依序是：方便的醫療保健；適合的義務或有酬工作；與家人的互動和得到社會的肯定。其實，長壽並不一定表示健康；老人家是很害怕孤獨寂寞和不受到重視。雖然我國子女同住的同住安排且經濟上仰賴子女奉養的老年人仍佔多數，但是，在面對工業化、都市化等社會變遷的情形之下，台灣地區奉養老年人的家庭照護觀念與行為已逐漸在轉變當中。家庭照護雖然是目前台灣社會照護老年人的主要提供者，但家庭能承擔的照護能力越來越薄弱，加上老年人對孝道價值觀念的轉變，使得機構式的照護或專為老年人設計的公寓或社區日後將會愈來愈顯重視。目前台灣的機構式照護已逐漸走向現代化設施與高品質、專業化的服務水準。如何將老人的照護體系由家庭轉為機構，且這樣的機構式照護模式能讓老年人接受，讓老年人在晚年可以過有尊嚴、有品質的生活，是很重要的議題。
貳、研究背景
一、老人福利政策歷史沿革
社會福利與老人福利政策的制定發展會受到人口結構、經濟、文化、社會發展趨勢與政治等層面及其彼此互動的影響。社會的變遷、工業化、都市化及核心家庭制度普遍等因素的情況下，養兒防老或扶養父母的事，已不是每個家庭都能做到的事。老人福利法修法與頒訂就是為了反映老人的福利需求未獲得真正的滿足。而各政黨為了贏得選舉，將老人福利法視為一政治籌碼。台灣的福利政策常有「會鬧的孩子有得吃」的現象，不同政黨常為了爭取選票而亂開社會福利支票。但從另一個角度看來，這也顯示民意對福利政策也有一定的影響。
台灣老人福利沿革發展，可分為以下四個時期：(2005，王國慶；林顯宗；沈慶盈；江亮演、內政部社會司)
1.光復(34年)以前：
台灣老人福利措施，大都從滿清據台以後才開始，滿清政府的社會福利思想及措施，大都是承襲中國歷代的福利思想與措施。清朝統治台灣有二百多年，但清朝的福利走向大多以機構收容或災荒救濟為主，老人福利機構都是小規模，提供居住為重心。日據時代則把小規模的各種福利機構合併為大規模西洋式經營的公立慈惠院，以及其他私立的救濟機構。
2.光復之後(34年)至民國60年：
光復以後把各地的公立慈惠院改為省立救濟院，以收容不幸國民及貧民救助施醫為重點。我國社會福利政策向來被描述為「軍公教福利」的殘補模式，這種制度，以「工作地位」而非「公民資格」為福利保障的要件。
光復後到民國54年以前大多延襲憲法及社會救助法等的大陸時期救助，以及著重社會保險政策。民國34年國民黨通過民生主義政綱，及戰後社會安全初步設施綱領等法令規章，這些都是以社會保險為重點。
3.民國60年至80年：
中國傳統社會一向是一個敬老尊賢的社會，以前就有老人福利思想，但並沒有完善的老人福利制度，是到近代才有單獨的老人福利措施出現。在54年時國民黨政府頒布的「民主主義現階段社會政策」，是台灣第一個社會福利政策綱領，但是，這次的政策只有著重表面的現象，並無實質明確的規範內容。
民國69年制定頒布老人福利法，此法規的制定背景是為了回應國外政治壓力、安撫島內抗爭情緒及尋求執政合法性的產物，並非由人口結構所反映的社會性普遍需求所帶動的政治過程。由於國際壓力大於實際的需求壓力，它的象徵意義遠大於實質意義，立法的考量仍是侷限在「政府財政負擔得起」的觀點上，因此很快的就遭受社會的批評。舉例來說，為了降低政府經費支出的負擔，將老人界定為70歲以上。此法通過後的兩年內，社會福利經費並未因此而有顯著增加。(王國慶，2005)
老人福利法的立法工作雖然已完成，但卻沒有實際的社會行政體系與政策去推動，整部法規的內容以「經濟救助」為主，多為消極、救急之措施。話雖如此，由於民國69年頒行老人福利法之後，我國老人福利也才真正進入有法制的正常發展。
4.民國80年至今：
民國82年中低收入老人生活津貼、民國83年社會福利綱領的核頒、民國84年老農生活津貼、全民健保、民國87年加強老人安養服務方案、民國86、89、91年老人福利法的修正，(民國86年其中一項修正為把老人界定年齡從民國70歲降為65歲)、民國91年的敬老福利津貼暫行條例的訂定，以及民國93年頒行的勞工退休金條例、社會救助法修正等等之法規的制定與修正，使老人福利更為落實。(江亮演，2005)
在社會立法上，幾個重要的社會福利都在近幾年內修正或制定完成。這一時期的社會立法與政策中，有些明顯的是社會抗爭所促成，有些是因為台灣政治權力資源重新分配的結果，譬如老年年金仍是政黨以政治民主作為其「基礎資源」作透過選票作為其「工具資源」。但是不管怎樣，此時的社會福利政策不論在經費的成長或立法的數量上，都有具體可觀的成就與突破。(王國慶，2005)
民國之後，雖然民法第1084條仍明載子女應該孝敬父母，但是與年老父母同住的律法已經刪除，僅於刑法第294條及第95條保留不得遺棄老年人，遺棄老人加重刑責的規定，(2004，邱怡玟)這使得傳統家庭價值開始鬆動，除此之外，家庭結構改變，它的功能、家庭關係也發生了變化，家庭同住與奉養觀念亦受到相當大的衝擊和挑戰。
台灣在1993年就已成為高齡化社會，隨著學者專家、報紙媒體、實務界社會工作者對老人福利議題愈來愈重視的情況下，老人福利政策的擬定與走向發展更顯重要。
二、政策與機構現況
目前台灣安養護的規模仍以小型機構提供安養護為主，或是以財團法人機構提供的照護。截至九十四年十月底止，台灣地區合法立案之老人安養、養護機構共有875家，設置床位43,488床，其中安養機構47家，可收容11.333床，養護機構828家，可收容32,155床；長期照護機構26家。根據衛生署推估台灣機構式長期照護需求，到2004年機構床數的需求量為38,120床，由此可見現階段的市場是供過於求，所以機構經營的問題最主要是市場競爭問題，以及政府相關老人福利政策，造成未來外部環境的變化。(2001，黃德舜、蔡麗華、內政部社會司)研究中顯示，以台灣目前的政策走向，日後仍以老人進住安養護機構或長期照護機構為方向，主要原因可能有以下幾點：1.家庭變遷及功能的轉型；2.少子化的後續發展；3.獨居老人增加趨勢；4.對安養護機構不全然棄絕；5.老人經濟保障的逐漸成熟。(2005，郭登聰)
現行老人福利服務在安定生活方面，可分為居家安養服務、社區照顧服務、機構安養服務，說明如下：(92年老人福利與政策報告)
（一）居家照顧服務
雖然在高齡化社會中，家庭功能急遽轉變也遭衝擊不小，然而老人仍以期望與子女同住或與配偶同住，因國人觀念、機構照顧品質、成本較高等因素，老人認為居家是最理想的養老居住方式。其服務內容有：
1.居家服務，包括居家照顧、關懷訪視、電話問安，以及送餐服務等服務。
2.設置居家服務支援中心。
3.中低收入老人住宅設施設備補助改善。
（二）社區照顧服務
所謂「社區照顧」是指動員並整合社區內的人力、物力、財力等資源，針對社區中不同對象的不同需求提供各項福利服務，使其能在所熟悉的環境中就近取得資源獲得協助以滿足其需求。現階段，社區照顧的主要措施包括老人保護、營養餐飲服務、日間照顧、短期或臨時照顧等。
（三）、機構養護服務
依據學者的推估，我國目前至少有五萬名老人需要長期照顧，另有許多老人因日常生活活動能力的喪失，以致無法獨力生活。老人福利機構是弘揚老人福利服務的重要核心，目前政府在機構安養護服務方面所採取的措施，一方面是以獎勵、補助及監督的方式，協助立案的老人福利機構提昇服務品質；一方面是依據老人福利法的規定，對未立案老人福利機構予以處罰，同時組成專案小組，積極輔導其辦理立案登記，以保障老人就養權益。
三、老人需求現況
有鑑於高齡人口比例漸高，生活無法自理必須接受養護或長期照護機構就養之需求殷切，目前正鼓勵地方政府或民間單位積極興設老人養護機構，同時輔導安養機構轉型擴大辦理老人養護服務，及協調尚有空床位之榮民之家收容一般低收入老人，以增加國內老人養護及長期照顧的服務量。配合政府規劃的相關福利政策，可以減輕家庭的負擔，也能減少政府的財政支出。
台灣早期的老人福利服務不脫「濟貧」或「救濟」的性質。但現今台灣的經濟情況、社會價值標準、家庭結構、政治及人口皆與以往有別，民眾對老人福利服務的需求也與以往不同。
老人需求可分為以下幾點：
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老 人 需 求 |
目 前 情 形 |
政 府 政 策 |
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居 住 |
不論老人有多少種的居住型態，目前他們仍希望與子女同住。傳統觀念所致，很多老人仍有「養兒防老」的觀念，而一直以來受到中國人孝道倡行的影響，子女奉養父母乃是天經地義的事，因此多數老人仍希望能和子女居住，自己的晚年生活可以由子女來奉養照顧。 |
台灣面臨家庭功能的轉型與人口結構的改變，又加上居住空間的擁擠，子女在婚後，大都另外成家，且不喜歡與老人家居住。傳統的家庭觀式微、兩代之間的隔閡愈來愈深，與老人所冀望一同居住的夢想愈來愈遠、甚至獨居。 雖然這幾年老人進住安養護機構的比例有提昇，但受到傳統觀念的影響，目前老人進住安養護機構的意願仍不高。 |
督促各地方政府提升安養、護中心品質，提高老人入住意願，保障老人就養安全與權益。舉辦日間照顧、社區照護、居家服務、重視老人精神生活，提倡「在地老化」計畫的推行。 鼓勵子女將老人留養家中，舉例來說，為了補助中低收入老人改善現住自有屋內硬體設備，政府每戶最高補助十萬元的修繕費用。 |
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健 康 |
老人人口增加，平均壽命也跟著不斷延長，雖然現今科技進步連帶延長老人的生命，但多數老人多少有慢性疾病纏身，老人的健康需求是慢性病與長期照護，長期的沈重醫療費用讓自己及家屬喘不過氣來，是一個很大的負擔。 |
我國的老人醫療制度是由疾病預防、機構服務、醫療補助三者所構成。除了全民健保的醫療補助外，依老人福利法規定，老人得依意願接受地方主管機關定期舉辦之老人健康檢查及提供之保健服務。另中低收入戶老人醫療費用也有補助、免費健檢等。 |
目前政府以社會保險的方式，提供醫療給付，或以財政預算提供老人免費的醫療。可是這樣的方式會造成貧者負擔富者的醫療費用不公平的現象，也會造成醫療資源浪費、加重政府財政上的負擔。 |
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經 濟 |
由於台灣社會安全制度尚未建立完善，大部分的老人得靠自己年輕時準備的退休養老金，或者仰賴子女奉養，以及政府的補助。 |
我國目前有關於老人經濟保障的政策有：低收入戶生活補助、年金發放(敬老津貼)、中低收入戶老人生活津貼、急難救助等。 |
其實，社會保險制度的方式並不是很好的政策走向，這樣的方法除了加重政府財政的負擔，對於老人的生活保障並不能有良好的成效。目前政府欲擬定國民年金制度，希望藉此有效保障老人經濟生活。 |
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休 閒 與 教 育 |
在國人健康生活充足、平均壽命延長的情形下，65歲以上老人退休後的生活安排，顯得格外重要。且教育老人接受自己老化的事實，及老人精神面的生活安排也是很重要的。 |
多數老人的休閒生活主要是以看電視、聊天、陪孫子玩耍、禮佛等靜態活動居多，但這並不見得能提升生活滿意度。 另外，在各縣市地方或社區雖有設立長青學苑、老人文康中心等，但實際上老人受用的情形沒有預期的佳。 |
為鼓勵老人多外出活動，老人搭乘國內交通工具，進入康樂場所及參觀文教設施，予以半價優惠。另外，多數的縣市已讓老人搭乘公車完全免費。 未來會有愈來愈多具專長的老人，在退休後，若能運用其專長參與社會服務，對社會、老人家而言，都是有助益的。 |
老人需求的研究與著作有相當的數量。江亮演(1995)指出老人的需求有：1.經濟的保障；2.職業的寄託；3.醫療、衛生與營養的保障；4.家庭的安定；5.社會互動的機會；6.教育機會；7.文化、娛樂的機會；8.宗教信仰的需求。陳武雄（1996）整理國內的研究報告，提出老人的需求依序為健康醫療、經濟安全、教育休閒及娛樂、居住安養、心理與社會適應，及家庭關係支持六大項。柯瓊芳（2002）認為老年生活的兩大需求是經濟資源與日常生活照護。呂寶靜（2002）則將老年期的福利需求歸納為經濟安全，健康問題，居住問題與需求，及休閒、教育、再就業等四個層面。
根據沙依仁(2005)指出，退休後毫無生涯規劃、無所從事，很少參與活動的老人，罹病率較高，存活的時間不長。有生涯規劃的老人，無論從事有酬工作、擔當志工，或修習老人大學課程，或從事休閒娛樂，身心健康情況，壽命較長。所以政府應該多宣導「老有所學」、「老有所用」的政策，賦與老人新角色，鼓勵老人自立自強，過有尊嚴的老年生活。
依江亮演(1995)的說法，老人福利分為：老人個人或社會需要所採行的方法、政策或措施，如衛生、醫療、老人社會政策與服務等，也就是維持老人心理、生理上的健康為目的。他也有提到以福利、保健醫療(介護)、年金的三合一體制，來提供家庭、醫院的合理費用與有效的高齡者介護制度。使老人在宅自然安舒老化。
參、研究目的
隨著社會結構變遷衍生出必然會發展的需求，政府近年來提倡有關「在地老化」的政策，而「在地老化」的原意是希望協助老人盡量留住家庭，視「老化」為人生常態，畢竟這是人生成長過程中的一個階段，但以目前家庭照護能力越來越薄弱、婦女就業率提昇的情況下，如果人口老化持續，甚至愈來愈嚴重，又加上醫療的進步延長了老人的壽命，失能的老人越來越多，讓老人留在家庭生活愈來愈困難。「在地老化」將老化回歸自然的想法，其實是導因於對老人生活品質的一種省思。文獻中的探討發現，機構式的照護能讓老人家受到全天候、專業化的照護，對於身體疾病的治療能有效的幫助，但集體生活的方式會讓老人家失去原有的歸屬感及隱私權，尊嚴會受影響，進而影響老人生活的品質。
而有關在地老化的討論往往是結合去機構化，兩者在共同討論的脈絡中討論。以目前台灣現況來說，在地老化是否為適合的老人福利政策發展走向，它的考量若以經濟面來說，可降低長期照護費用的財政支出，但若以人道的立場來看，除了讓老人不僅身體受到專業的服務照護，也可以在熟悉的環境中生活，這點符合了老年人希望與子女同住的意願，在地老化讓老年人在生、心理皆能有完善的照護，使晚年生活過得更愉悅、更有尊嚴。但也有學者質疑，若在社區化沒有落實的情況下，社區照護的資源未準備充份，而家庭照護的能力又不足，在地老化與去機構化的方案似乎對老人而言不是一個好的走向，它所需的費用對政府來說，無疑又是個沉重的負擔。
基於以上的描述，研究目的可納為以下二點：
1.描述去機構化與在地老化在台發展之正當性及適當性。
2.探討台灣老年安養觀念轉變的形態及社會背景。
肆、理論與文獻探討
一、現代社會的結構變遷
在現代化的脈絡下，台灣的現代化發展對老年人所造成的衝擊，可就下列幾項變遷進行探討：(2002，李森珪)
1.人口變遷
隨著社會的現代化，促成生育率下降的因素包括：家庭型態趨向核心家庭、結婚年齡提高、青年人口有偶率降低、有效生育期間縮短等。又由於醫療衛生技術逐年快速進步，使國民平均壽命逐年提升，加上國民生育率逐年下降，導致人口結構產生重大的變化，由金字塔型快速趨向於保齡球瓶形狀。老年人口大幅擴增，於西元1993年，老年人口比例占7.1%，已達聯合國所訂之高齡化社會水準；高齡化社會與快速的人口轉型，不論是經濟、醫療及家庭，乃至於老人之居家生活教育、休閒娛樂、安養、心理及社會調適等，均為社會帶來極大的衝擊，急需政府加速規劃以因應需求。
2.工業化與都市化
在台灣工業化及都市化的發展過程中，從早期的農業社會進入工業社會，對老年人造成頗多影響，包括：退休制度及產業轉型甚至外移，使仍具生產力的老年人成為所謂依賴人口的一部份；因就業考量，居住地點呈現明顯都市化的遷徒，使獨居老年的比例逐漸增加；醫療資源的城鄉差異，造成老年人就醫不便等，上述種種圴使老年人在社會定位產生變化。
3.社會階層化的變遷
台灣由農業社會轉型為工業社會，人力資源分配和職業階層結構都起了重大的變化；農林漁牧等職業人口逐年萎縮、工業生產的職業則連續成長，成為台灣地區職業結構變遷最主要的特徵。台灣當代老年人，不論過去的教育程度或工作經驗，社會階層化變遷的過程中，都不再成為社會流動中向上流動的媒介，於是在社會定位中逐漸趨向邊陲地帶。
曾淑芬(2004)對現代化影響老人生活照顧的解釋分為社會功能論以及人—環境互動論二點來探討：
1.社會功能論：
從社會功能論的觀點而言，老人的生活照顧會隨社會現代發展而改變，與社會發展後的專業分工及家庭功能分化有關，社會分工的論點是從家庭角色與功能出發，認為家庭經濟活動轉變的結果，將影響傳統對家人照顧的程度。從社會現實面來看，現代社會下的老人(特別是衰弱的老人)將遭社會所淘汰，而發展中社會的家庭支持結構不利於老人則是老人面臨照顧問題的核心所在。
2.人—環境互動論：
人—環境互動論是從社會情境特徵會對個人行為產生影響的觀點出發，認為在現代化社區下的個人受到現代化風氣的影響，使其傳統的性格或思想觀念發生轉變，並進而影響其對老人或老化看法，對傳統老人照顧工作的認知態度與觀點也會隨之改變，而較能接受以外來的服務來照顧老人。
二、在地老化：
我國在社會福利議題與相關政策的擬定上大多移植國外經驗。面對人口老化的衝擊，吳淑瓊(1999)指出先進國家的長期照護改革皆歷經濟貧、機構收養與在地老化三個階段。
早期的濟貧階段是在偏遠地區蓋大型救濟院，以救濟貧窮且無自我照顧能力者為主。當老人人口增加，救濟式照顧無法滿足長期照護需求時，則擴大機構的服務量。到了第三階段，因需求依舊有增無減，且機構照顧的負擔沈重，於是發展出在地老化的理念，轉而提供各式的居家與社區照顧服務。我國在社會福利議題與相關政策的擬定上大多移植國外經驗，因此在老人照顧政策上亦積極導入發展社區照顧的方向。(2005，沈慶盈)
「在地老化」—aging in place這個概念起於北歐國家，於1960年代提出。當時是因為許多老人不滿機構中的生活充滿束縛且缺乏自主隱私，於是產生回歸家與社區的思考，希望人們在老化的過程中，不要因為身體功能衰退就必須住進機構療養，可以留在自己的家中繼續生活(2001，吳淑瓊、莊坤洋)。
「在地老化」後來於1990年代成為許多先進國家的長期照護目標。這個概念，改變了先進國家長期照護的本質。主要的原因有四：(2002，郭銀雪、林嘉駿)
1.老人經濟教育水準提昇(經濟水準提昇的結果，增進選擇購買的權力，也會影響公共政策的發展)；
2.專業人員照護理念的轉變(並不是所有的老人都有住進機構的必要，對於不須全天照顧的老人，應該協助他們留在自己熟悉的環境)；
3.減少長期照護費用的壓力(老人平均壽命延長，長期照護的成本也會不斷增加，所以我們要朝居家照護來發展)；
4.新型設備設施的研發(居家無障礙環境的研發，能增進老人留在家庭)。
由於在各國的經驗裡，都顯示在地老化的必要性，其實，以我們的國民取向來看，中國傳統「落葉歸根」的觀念，「在地老化」更能讓老人家接受。然而我國老化程度雖比別的國家快速許多，雖然投入老人照護的發展時間不長，但受到政策制度的走向影響，機構式服務資源反而成長迅速過快。如果沒有即時調整長期照護的走向，將會衍生出嚴重的老人長期照護問題。所以我國在近幾年受到學者引進的新思潮及世界趨勢發展下，逐步朝向「在地老化」政策而前進。目前內政部也在擬訂修改老人福利法，將針對在地老化進行相關條文的增修，希望未來以在地老化的政策導向，為老人們提供所需的服務。
但是，在地老化的推動是否就等於應視為對機構照護政策的取代？有學者認為兩者之間不應是替代的關係，而應是一種互補的關係。兩者之間的配合端視老人個人擁有資源的程度，以及社會資源的整體配置情況而定。現行社會福利制度設計如果將資源一面倒的配置於在地老化的推動上，會造成許多老人不願住進安養機構的結果(2003，陳茂松)。舉例來說：政府為鼓勵在地老化政策的推行，對於居住在自宅的中低收入戶的老人每月給付13,000的津貼補助，而若是申請公費入住安養中心的老人，雖無須支付費用，但只能領取每個月1,000零用金。在這樣的情形下，老人入住安養機構的意願當然不高。
但就老人本身來說，並非每一個老人都適合在地老化。畢竟，在地老化政策對於各種社會資源的動員更為繁複，它必須建立在配套完整且協調良善的前提之上，且在地老化的總體之社會成本都應列入政策制定與執行的考量。我們不能輕易地將「老人獨立自主生活意識高漲，強烈希望回歸社區」的需求無限上綱，而誤置、錯置或將安養機構的社會職能及其專業表現存而不論。(2003，陳茂松)
三、去機構化：
「去機構化」一詞的涵意為，意味著讓那些需要被照顧的人，得到適當的支持性或資訊服務，俾能有尊嚴、獨立地生活在自己的家裡(或類似的家庭環境)及社區內，也就是說，即使必須居住在機構中得到照顧，機構也必須符合「社區化」、「小型化」的標準，而不是大型的社會福利機構。(2001，賴兩陽)
「去機構化」的概念(1999，林知遠、2003，唐子俊)是在1960年代於美國開始的，二次大戰後社會對於自由、人權等呼聲日益高漲。另州立的精神病院醫院病人自1956年後開始減少，且醫療機構龐大的負擔，許多醫療機構都沒有辦法再繼續支撐下去。英國的某些精神病院也實行開政策，且成果卓著。因此美國甘迺迪總統在1963年簽署社區心理衛生中心行動法案，去機構化的政策因此成形。簡言之，主要促成原因歸納主要有三點：1.政府決策者認為在社區中照顧病人比在醫院中照顧更符合經濟效益；2.精神醫學界普遍相信社區醫療照顧更有益於精神病患；3.人權倡導者希望精神病患獲得應有的權利及自由。
台灣則是在1980年代「去機構化」運動逐漸在社會福利界被倡導，但是並沒有具體的成效，1994年台北市「社區照顧小組」的成立，顯示了「去機構化」運動多年來發展的結晶，配合後來幾年福利立法的制訂與修正，「社區化」所涵蓋的「去機構化」內涵，幾乎已成為社會福利機構的共識。(2001，賴兩陽)
雖然如此，但事實上完善的社區照顧的經費並不亞於在機構的照護，而且尚需考慮離開機構後加諸在社會及家庭的負擔。而依照目前全民健保制度的付費標準可能使老年人的照護方向朝向家庭，但依政府對老年人長期照護體系規劃朝居家式、社區式和機構式三方向的目標來看，在社區照護資源尚未準備好，家庭照護能力不足的情況下，機構式的照護將扮演重要的老人照護角色。(2004，邱怡玟)
雖然歐美國家一再提倡「在地老化」為長期照護目標，主張應幫助老人留在其熟悉的家中或社區中，並認為應減少機構式服務的提供，以「去機構化」為回歸社區的呼聲，但其實台灣所謂「社區照顧」的意涵中，一直沒有排除機構式照顧，只是強調其地理位置與規模大小而已。但畢竟機構總是要生存，假使去機構化的話，安養護機構要怎麼生存下去呢？另外，政府也有財政的考量，而政策的回應也需要時間。雖然並非所有國家都採取減少機構數量的政策，但大多數都期望家庭能繼續發揮功能，這是必然也是必需的政策走向。
伍、研究方法
本研究是採取質性研究法，並以深度訪談的方式來蒐集相關資訊。訪談的對象採立意取樣的方式進行，據此分析機構的情況，了解經營的實際困難以及可能有的那些問題，另藉由訪談的過程，以院方經營的理念與累積的經驗，試著找出國人對現在老人的觀感。
依據上述的研究考量和本研究宗旨相關的行動者主要有三，一者為政府(以政府官方統計數據、公報文書等次級資料，加以分析為主)，其次有院方、院民與院民家屬(以訪談的方向和參與觀察蒐集相關資料)。另外，透過文獻分析，蒐集相關的期刊論文、學術著作、網際網路資料、等資料及文獻，加以整理歸納，作為本研究架構的依據及參考。
訪談對象採設計半結構式的訪談問卷，為了在有限的時間內完成取得有效的訪問資料，將先進行預訪的工作(見附錄1)。在每次的訪談與資料收集的過程中，視情況的需要與否，必要時再進行第二或第三次的訪談。
本研究訪談的對象有二，將鎖定二家性質不同的安養中心進行深入的研究，一為財團法人所成立之宗教性質的安養中心，目前院民約有360位。以安養為主，其次為養護。收費為市場的中高價位，經營策略以市場導向為主。院民為自費老人較多，因為成立的時間不久，環境、設備、經營的理念都較為新穎。另一家為公私協力經營仁愛之家，早期為日劇時期政府收容遊民、孤苦無依、需要幫助之場所。光復之後慢慢移轉為民間管理。目前安養約有110位，養護較多，有203位。院民來源以政府轉介的中低收入戶為主。二家安養中心皆為政府評鑑優等的安養護機構，但由於訴求的階層不同，希望以此做為比較的基礎，讓資料呈現
表格(一)
|
主 要 國 家 老 化 指 數 單位：% |
||||
|
|
1995年 |
2000年 |
2004年 |
增加 |
|
台灣 |
32.1 |
40.9 |
49 |
16.9 |
|
菲律賓 |
9.1 |
10 |
11 |
1.9 |
|
泰國 |
20.4 |
26.9 |
32.9 |
12.5 |
|
馬來西亞 |
10.6 |
11.6 |
13.6 |
3 |
|
印度 |
12.7 |
13.8 |
15.1 |
2.4 |
|
新加坡 |
27.5 |
32.7 |
39.8 |
12.3 |
|
日本 |
91.2 |
119.1 |
140.3 |
49.1 |
|
南韓 |
25.2 |
34.3 |
44.4 |
19.2 |
|
中國大陸 |
25 |
27.3 |
33.6 |
8.6 |
|
南非 |
11.6 |
13.7 |
16.3 |
4.7 |
|
美國 |
57.9 |
58.1 |
59.6 |
1.7 |
|
加拿大 |
59.3 |
66 |
74.2 |
14.9 |
|
墨西哥 |
12.3 |
14.8 |
17.4 |
5.1 |
|
阿根廷 |
34.1 |
37.8 |
40.6 |
6.5 |
|
巴西 |
14.8 |
18.3 |
21.9 |
7.1 |
|
瑞典 |
92.7 |
93.9 |
98.2 |
5.5 |
|
芬蘭 |
74.7 |
82.2 |
90.9 |
16.2 |
|
挪威 |
81.5 |
76.5 |
74.5 |
-7 |
|
英國 |
81.2 |
82.3 |
88.2 |
7 |
|
德國 |
95.3 |
105.4 |
128.9 |
33.6 |
|
奧地利 |
86.2 |
94.4 |
101 |
14.8 |
|
瑞士 |
82.8 |
87.4 |
91.4 |
8.6 |
|
法國 |
74.8 |
82.9 |
86.9 |
12.1 |
|
荷蘭 |
71.7 |
73.1 |
76.1 |
4.4 |
|
義大利 |
111.9 |
127.3 |
136.7 |
24.8 |
|
西班牙 |
93.2 |
116.3 |
122 |
28.8 |
|
澳大利亞 |
55.8 |
59.5 |
63.8 |
8 |
|
紐西蘭 |
49.9 |
51.6 |
54.9 |
5 |
|
資料來源：各國統計年報及月報、聯合國統計年鑑、各國網頁。 |
||||
表格(二)
|
87~95年老人人口率、老化指數 |
||||
|
|
台灣總人口數 |
老人人口數 |
老人人口率 |
老化指數 |
|
95年六月 |
22,814,636 |
2,248,913 |
9.86% |
53.34% |
|
94年 |
22,770,383 |
2,216,804 |
9.74% |
52.05% |
|
93年 |
22,689,122 |
2,150,475 |
9.48% |
49.02% |
|
92年 |
22,604,550 |
2,087,718 |
9.24% |
46.58% |
|
91年 |
22,520,776 |
2,031,300 |
9.02% |
44.17% |
|
90年 |
22,405,568 |
1,973,357 |
8.81% |
42.33% |
|
89年 |
22,276,672 |
1,921,308 |
8.62% |
40.85% |
|
88年 |
22,092,387 |
1,865,472 |
8.44% |
39.40% |
|
87年 |
21,928,591 |
1,810,231 |
8.26% |
37.59% |
|
資料來源：內政部戶政司 |
||||
表格(三)
臺閩地區65歲以上老人居住狀況
|
年代 |
獨居 |
僅與配偶同住 |
與子女同住 |
與親朋同住 |
住安療養機構 |
其他 |
總計 |
|
1986 |
11.58 |
14.01 |
70.24 |
3.03 |
0.78 |
0.36 |
100 |
|
1987 |
11.49 |
13.42 |
70.97 |
3.02 |
0.64 |
0.46 |
100 |
|
1988 |
13.73 |
14.98 |
67.88 |
2.44 |
0.36 |
0.60 |
100 |
|
1989 |
12.90 |
18.17 |
65.65 |
2.18 |
0.87 |
0.23 |
100 |
|
1991 |
14.52 |
18.70 |
62.93 |
2.42 |
1.19 |
0.24 |
100 |
|
1996 |
12.29 |
20.60 |
64.30 |
1.41 |
0.90 |
1.41 |
100 |
|
1999 |
5.86 |
14.89 |
73.16 |
0.78 |
5.17 |
0.15 |
100 |
註： 1986∼1991年整理自行政院主計處調查報告，1990、1992。
1996、1999年整理自內政部統計處調查報告，1997、1999。 摘自邱怡玟，2004。
附錄1：
1.我從資料上得知 貴中心附屬於長老教會，請問長老教會是在什麼樣的契機下成立安養中心？是長老教會的決策？還是宗教執事長老的想法？還是成員？是由上而下還是由下而上？
2.那時候的老人政策有什麼相關的法令嗎？成立時與當時的老人政策之運作有關連嗎？
3.您認為宗教因素會影響營運的發展嗎？我們知道 貴安養中心是教會體系下成立，那麼院民入住的宗教分類會有很大的差異嗎？
4.成立當時有遇到什麼困境嗎？
5.請教一下您在經營上有什麼特別的想法嗎？對於自己的使命感、社會的期待，可以說說看嗎？
6.您認為您這家安養中心的特色是什麼？(提供什麼樣的服務最能吸引消費者入住？)可以說說看您在管理院民時的方法？與提供什麼樣的服務內容給院民，你覺得和這您經營的理念有相結合嗎？
7.目前老人安養競爭的狀況如何？在這麼多的競爭之下，您覺得 貴中心如何在市場上佔有一席之地？是否有什麼方法或有那些因素在嗎？
8.您認為政府的補助有哪方面是可以幫助您在營運上的運作呢？如果都沒有，您覺得最需要政府幫忙的有哪些？
9.我看了一下有關 貴中心收費的概況，也知道 貴中心有一定比例是接受補助的院民，可以說說看公、自費的院民比例嗎？這樣的比例會影響與營運的發展有關連嗎？
10.請問您在管理方面有什麼樣的想法和看法？給予院民溝通的機會？院民的溝通管道是什麼？通常院民提出的意見是什麼？其後處理的方式如何？
11.您對於現在老人有什麼觀感？和以前的老人比較起來？您認為入住的老人最需要的需求是什麼？ 貴中心的處理情形如何？
12.安養中心與院民家屬的互動，有溝通的管道嗎？有問題時如何反應的？大部分的問題是什麼？
13.請問 貴中心的老人入住情形？在入住期間與他人的互動情形(與其他院民、醫護人員、管理人員、家屬)？
14.其實台灣的長期照護體系成長的非常迅速，您認為這樣好嗎？好與不好的理由是？
15.承上題，您認為和台灣老人福利的政策走向有關嗎？
16.在過去到現在，以院方、經營者的觀點來看，您認為安養中心的發展有什麼差別？整個大環境有什麼樣的變化？
17.您知道「在地老化」一詞嗎？那麼可以說說看您的看法嗎？
18.貴中心是否有朝在地老化計畫發展，現在地理位置有辦法達到這個想法嗎？
19.您認可台灣老人的走向往「在地老化」的政策擬定發展嗎？
20.您對「去機構化」的看法是什麼？
21.目前在經營方面有遇到什麼困難嗎？(我想就中心的人事管理上、醫療照護方面、軟、硬體設備方面、院民管理方面等困難點著手。)
22.請問您政府擬定的政策會影響機構的那些發展呢？
23.如果可以反映給政府機關任何的意見，您認為有什麼建議可以給予相關單位來做改善或政策的擬定執行？或者您希望政府能給現有的安養護機構哪方面補助或幫忙？
24.方便透露 貴中心的營收嗎？以及每年接受政府多少的補助額？
參考資料：
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