青少年憂鬱症與自傷行為之初探
林香吟
淡江教育心理與諮商所研究生
壹、
前言
世界衛生組織(World
Health Organization，WHO)指出，西元2020年以前，憂鬱症將是新血管疾病之外造成人類失能(disability)的第二大因素，因而被稱為「二十一世紀的癌症」。美國國家心理衛生研究院(Nation Institute of Mental Health，NIMH)前主席Lewis Judd亦指出「憂鬱症是新世紀的黑死病」（depression as the
plague of the modern era）(周桂如，2002)，突顯出憂鬱症之嚴重性。
近年來台灣社會結構上的改變，加上現代人的壓力隨著時代的進步遞增，長期下來累積的情緒就成了憂鬱症的危險因子，也因此容易引發自傷或是自殺的悲劇產生，而青少年(兒童也是)是最容易被我們忽略的一群。在1970年代之前，青少年身上的憂鬱症仍被認為是「偽裝性症狀」而非在成年人身上看到的那種憂鬱症候群，那些偽裝性症狀像是有憂鬱的情緒、食慾不佳、睡眠障礙、學業成績低落、頭痛、胃痛或肌肉疼痛等非典型的生理不適，學校表現不佳、缺課或逃學，冒險性的行為，常感無聊煩躁，酒精或物質濫用…，被視為成長問題或父母教養影響；後來科學研究指出青少年很有可能出現和成人同樣的憂鬱症狀，而且可能發展出完全的憂鬱症後群(陳信昭等，2005)。美國的研究指出，青少年或二十歲早期患有憂鬱症者，可能會失掉學業及工作的前景(潘玲菁，2005)。綜上所述，可以發現青少年的偽裝性症狀曾讓社會大眾覺得這是他們本身的問題，或是成長過程中的一個過渡期，而不自覺青少年的這些症狀其實是在求助，其實他們本身已經出現狀況導致課業上的困擾、行為上的偏差、生理上的影響等，而一些研究已經指出，這都是憂鬱症在他們身上所造成的影響，因此，了解青少年憂鬱症，敏覺於憂鬱症在青少年身上的影響，才能適時的給予協助。
而在過去的幾十年當中，校園間學生的自傷行為是隱而不顯的，不僅是學生，連教師對學生的自傷行為皆毫無正確概念，而自傷這樣的行為在近幾年當中，在青少年的身上越來越常發現。根據Ross and Heath (2002)對國外的青少年取樣研究，約有13%的青少年曾經有過自傷的行為，而其他相關研究也指出，青少年間的自傷行為有越來越盛行的趨勢(洪晴晴等，2006)。在國內研究中，行政院青輔會委託陳毓文(2001)研究發現，受訪的青少年當中，有26.4%的青少年曾有過至少ㄧ次自殺或自傷的經驗(陳毓文，2001)。另外，根據林杏真(2001)調查353名台灣在學青少年，指出：近一半的青少年在ㄧ年內曾有過自我傷害的念頭，與之前國內研究數據28.1%青少年曾有自我傷害的念頭相較之下，有遞增的趨勢，而根據林杏真的研究，真正有過自傷經驗的青少年，則有15.9%(林杏真，2001)，這也比國外有自傷行為青少年比率13%來得高。就連筆者這兩年在國中、專科輔導學生的經驗，有些學生因為自傷而來求助，也有因自傷而被發現需要幫助的學生。綜上所述，顯示出青少年自傷行為的比率越來越高，每6個青少年當中就有1個曾有自傷的經驗，每ㄧ個班級當中，大約就有6個學生有自傷的經驗，如此高的比例顯示著青少年無聲的語言、將痛苦化作行為表現，到底是什麼原因讓他們選擇這種方式表達？難道他們所承受的痛苦遠大過那些自傷後傷口所帶來的痛苦、撕裂感嗎？
由於上述的兩種現象逐漸的在青少年間蔓延擴大，為了更加了解青少年間的憂鬱症及自傷行為，因此將兩者加以討論之。
貳、
青少年憂鬱症
除了DSM-IV所提出的資料外，根據Muse(1990)、Stark(1990)、Mondimore、Lewinsohn(1998)的資料(周桂如，2002；陳信昭等，2005)，有關青少年憂鬱症候有很多，像是情緒憂鬱、睡眠障礙、思考困難、食慾改變、興趣缺乏、無價值感、失去能量、有關自傷或死亡的想法、社交退縮、低自尊、消極的未來定位等，在此對下列幾項的核心徵候做描述：
ㄧ、憂鬱的情緒：
Muse(1990)指出幾乎有90%的重鬱症、70%的低落性情感疾患及40%其他未註明之憂鬱症疾患兒童與青少年有嚴重的憂鬱情緒。青少年憂鬱情緒高達97.7%，為所有症候之首(陳信昭等，2005)。青少年出現較多焦慮症狀、害怕與緊張、低落、悲傷、悶悶不樂、愛抱怨及易怒，甚至有更多不好的念頭：死亡與自殺的想法。
二、睡眠障礙
Lewinsohn(1998)指出88.6%的青少年憂鬱症者有睡眠障礙。較多是失眠，青少年通常要多較長的時間才能進入睡眠當中；較少是嗜睡，睡覺時間很長，易被大人誤以為是懶惰不想上課。
三、思考困難
Lewinsohn(1998)指出青少年思考困難的百分比佔81.8。青少年出現注意力不足及難以作決定，也花過多的時間回答簡單的問題、常忘記功課、忘了帶書或文具上學、精神恍惚、粗心大意。由於這個症狀導致他們學習上的問題，無法順利完成老師指定功課、成績明顯下滑。
四、體重、食欲改變
Lewinsohn(1998)指出有79.5%的學生因憂鬱症而導致食慾改變。有的失去食慾也有的食慾大增，食慾不振的青少年不會有飢餓感，易造成挑食、厭食現象；而食慾大增者，感到非常飢餓以致不停的吃，使得體重改變超過四到五公斤。由於青少年尚處在發展的階段，因此，必須要區分青少年體重的增加是因為成長因素或者是食量大增。
五、興趣缺乏
根據臨床報告，有54%的重憂鬱症學生顯得興趣缺乏、失去快樂的反應。Lewinsohn(1998)指出有77.3%的青少年會失去興趣。當青少年出現重憂鬱症之後，他們不再從過去所喜愛的活動或是感興趣的活動中獲得快樂，於是他們參與喜愛活動的次數或是數量頓時減少許多。
六、無價值感
Lewinsohn(1998)指出青少年憂鬱症者70.5%認為自己是無價值的。他們不認同自己的表現，對自己有過多的負面評價，批評自己沒有用、比不上別人、懶惰或不漂亮，也容易對自己做重複的負面批判。
七、失去活力
Lewinsohn(1998)指出有68.2%的青少年憂鬱症者有此症狀。青少年得憂鬱症後會顯得較疲倦或缺乏活力，看起來隨時都好像很累或很憔悴，而且此症狀會嚴重影響到日常生活的活動，變得沒有力氣、需要花較久的時間才能完成日常瑣碎的事。
八、有關自殺、死亡的想法
Lewinsohn(1998)指出有54.5%憂鬱症的青少年產生與自殺、死亡有關的想法。Sheffer(1999)指出在青少年的自殺模式中，將此模式的第一步驟奠基於潛在的精神疾病(如情緒疾患、焦慮疾患、物質濫用疾患)，因為這些疾病加上外在的壓力事件，情緒上感到憤怒、焦慮、絕望、恐懼，加上外在因素的促進，導致產生自殺的想法。
除了上述的臨床症狀表現外，Brown(2002)指出憂鬱症在青少年身上的特有的症狀為：對結交朋友不感興趣，暴躁不安、頭痛、胃痛或肌肉疼痛等非典型的生理不適，學校表現不佳、缺課或逃學，冒險性的行為，常感無聊煩躁，酒精或物質濫用，興奮、憤怒和敵意頻率增加，害怕死亡、溝通不良、人際關係差、社會孤立、常談論如何逃離家、對於失敗或拒絕特別敏感(王建楠等，2003)。罹患憂鬱症的青少年常以明顯的行為問題為其臨床表現，因此其所伴隨而來的情緒低落或憂鬱反倒不易被偵察出來。王建楠也認為在學校表現變差、課業成績明顯退步、逃學、缺課或無法順利完成學業等，可以說是青少年憂鬱患者的重要指標，這些行為可歸因於注意力不集中、倦怠乏力、人際退縮和長期課堂缺席。而行為障礙、性行為高危險群、酒精或物質濫用經常將憂鬱症之臨床表現複雜化。
參、
青少年憂鬱症之相關因素
青少年憂鬱症相關因素多而複雜，包括遺傳、性別、生物因素(心理動力觀、貝克認知觀、生活事件、人際行為、因應策略)、社會文化因素(家庭結構、社經地位、學業因素等)，本篇文章僅就性別、心理因素中的精神動力學說、生活事件、人際行為、因應策略與憂鬱的關係加以討論。
一、性別
在「美國兒童與青少年精神學會」(American Academy of Child
and Adolescent Psychiatry，AACAP)對青少年重鬱症做的評估當中，有4-8%的青少年有重鬱症，而男生和女生的比率為1：2(AACAP，1998)。過去有人認為是不同性別在面對問題的反應方式或是開放的方式不同導致的，但後來的研究發現真正的差異來源來自性別角色的社會化，以及女性在前青春期經歷較多挑戰所致，由於女性性別角色社會化的影響導致女性在生活上承受比男性較大的壓力，則容易導致心理疾患(周桂如，2002)。
二、心理因素
（一）. 精神動力學說
蕭淑貞等(2003)指出憂鬱症病人的人格特質過度順從、情感矛盾和強烈的依賴性。所以面臨壓力時，容易情緒崩潰失常而產生情緒症狀，欲發洩憤怒情緒但又不敢向外發洩，於是將這樣的情緒朝向自己，導致自殺或自傷的傾向，此為攻擊本能內轉的一種方式，雖普遍被接受但並未獲得臨床證實。另外，無法正常的度過哀傷過程，但是卻又不敢向外宣洩失落所產生的敵意和不滿，轉而內射(introjection)回自己的身上，產生自責、罪惡感。最後，心理分析有一學說認為是早年與母親分離的經驗或與母親的關係不好，經常感受到缺乏母愛、失落感，如此皆會誘發憂鬱現象(潘玲菁等，2005)。
（二）. 生活事件
國外青少年的生活事件及憂鬱症狀的相關研究中得到了一致的結果，為青少年負向生活事件的數目與其得到憂鬱症狀的機率成正相關(周桂如，2002)。當負向生活事件愈多，則與憂鬱症狀的相關也就越高。同樣地在國內對於青少年生活事件與憂鬱症狀關係的探討中，橫斷面的研究中顯示青少年的生活事件與憂鬱症狀成正相關，特別是升學問題、人際關係問題、課業問題與家人相處問題等事件都與憂鬱症狀相關(周桂如，2002)。
（三）. 人際關係
Hammen等人(1995)認為個體若有不安全的、功能失調的人際關係認知，則將會特別地將有壓力的人際關係事件詮釋為拒絕，而且將此拒絕當作將來個人無用的證據，進而導致憂鬱症和其他並病症。研究指出與親密朋友的接觸次數越少、以及被拒絕的次數越多，都會使得青少年憂鬱更加嚴重。國內的研究也指出，在國中階段青少年如果缺乏同儕互動、沒有好朋友、人際關係不佳，都很容易使得他們陷入憂鬱之中(周桂如，2002)。憂鬱者的角色是試著獲得他人的同情、支持與照顧，並因此受到強化，但是憂鬱的行為有時候也會引起他人負向感覺和拒絕，因此容易感到寂寞、沮喪、抑鬱、對事件悲觀，更加的無法得到他人的關懷和支持(游恆山，1993)。
（四）.因應策略
過去國外研究發現，憂鬱患者在面對無法解決的事件時會表現較大的行為缺陷，他們無法用較有效率的因應處理策略來解決事情；國內其他文獻研究青少年因應策略與憂鬱也顯示：在面對壓力事件時，有較高憂鬱現象者較一般人常採取「情緒取向」之因應策略，如幻想或逃避、對抗式因應、自我控制、接受責任等，且較常有厭惡、生氣和擔憂、害怕的反應，較少採用「問題解決」之因應策略(周桂如，2002)。
肆、
自傷行為
在國內文獻當中，常常發現「自傷行為」定義為：有意的傷害自己及最嚴重導致死亡的自殺，因此社會大眾將自傷行為及自殺化上了等號，雖然這兩者是有一些相關，但他們絕對是不同的。Karl Menninger(1938)最先指出自傷行為重在身體部位的傷害，而非真的想尋死(Zila，2001)。
過去文獻上用來探討自傷行為的定義有很多，包括自殘(self-mutilation)、割腕(self-cutting)、自我危害( self-harm)、自我毀滅行為(self-destructive
behavior)…，而最廣的定義為Yaryura-Tobias(1995)認為自傷是一種有意識傷害自己身體的行為，但是這種行為並無意導致死亡(Zila，2001)。陳信昭(2005)將自傷定義為是藉著割傷或燙傷自己的身體，來進行蓄意但「非自我毀滅」的自傷舉動。所以照字面上來說，是為了自傷而自傷，並不是因為想自殺所以自傷，因為自傷的行為並不是想結束生命，也沒有自我了斷的渴望(陳信昭，2005)。因此，我們可以了解到自傷是個體故意的、刻意的造成對身體某些部位的傷害，而這個傷害的行為並不想造成自己死亡的結果，由此可見，自傷與自殺的動機是不同的。
學者Favazza(1993)將自我傷害分為下列幾類(李俊毅，2005)：
一、
重大自我傷害(major self-mutilation)
發生頻率不高，但身體某部位被去除或破壞，而且造成永久性的形體毀損。
二、
刻板重複的自我傷害(stereotypic self-mutilation)
週期性且刻板重複的自我傷害，最常見的是頭部撞打，包括以頭撞牆或以物體打頭。
三、
表層自我傷害(superficial self-mutilation)
情緒障礙的重要指標，不會造成生命危險或身體損傷，偶而才發生少有規則性重複。但有些則發展為上癮行為，甚至整個人腦海都充滿了這個衝動。這也是青少年問題中最應注意的。又可分為三種：強迫性自我傷害、偶發性自我傷害、重複性自我傷害。
自傷導致受傷的主要部位是皮膚，用尖銳的物品刮傷、割傷皮膚表面，或是燒燙傷，而這些導致的傷害極少會致命，通常僅止於遺留下疤痕而已。Favazza的研究中指出自我傷害是能夠減輕巨大痛苦或是從心理疾病中恢復，自我傷害者故意傷害自己來讓自己覺得比較好過，從痛苦的思想及情緒中得到舒緩，並且恢復控制的感覺(Malikow，2006)。個體在一種脫離現實、精神病狀態(psychotic state)或解離狀態(dissociated state)自傷，所追尋的是體驗身體上傷口所帶來的痛苦，利用他來撫平內心更痛苦的心理狀態，在這樣的情境下構成了嚴重混亂的精神病態行為(李俊毅，2005)。
伍、
自傷行為之相關因素
造成自傷行為的因素有很多，有性別因素、生理因素（如智能障礙或成癮等）、心理因素(如童年創傷、宣洩情緒、增加自我存在感、趕走痛苦、得到他人關心、取得控制感或依附感、增加自尊、早年依附、視自傷為因應策略、生活挫折等)、社會文化因素(如重大的失落或是創傷、同儕認同、課業壓力等)、精神疾病伴隨出現的連帶現象，本篇文章僅就性別、心理因素(宣洩情緒、得到他人關心、取得控制感或依附感、早年依附、視自傷為因應策略) 、社會文化因素(同儕認同) 、精神疾病伴隨出現的連帶現象做說明。
一、
性別
Hawton and Fagg (1992)提出在自傷行為的發生率上，通常女性高於男
性(黃雅羚，2004)。西方學者對自我傷害的一些初步流行病學調查中，在性別方面，近年男生有逐漸增多的傾向，但是在男女比率上，女生是男生的50倍，幾乎可以說是以女生為主。在統計結果中顯示自我傷害的比例，在總人口是佔1.4%時，也就是指女性自我傷害的比例是2.8%(李俊毅，2005)。
二、
心理因素
(一)、宣洩情緒
大部分自傷者在自傷前，其情緒呈現憂鬱、焦躁、焦慮、緊張等負向感覺，因而採取自傷行為來降低這些情緒，呈現放鬆狀態，這是因為個體缺乏更多適應性的行為去達成心理上的體內平衡(Zala，2001)。Levenkron認為自傷者呈現出情緒崩潰、無法思考的感覺；或是無法表達甚至在意識層面中也感受不到的憤怒，當面臨這樣的情緒時，自傷者以身體上的疼痛或是目睹自己流血來治療情緒上的痛(李俊毅，2005)。
(二)、得到他人關心
Favazza (1989)認為自傷行為是種情感的勒索，具有操控他人的本質，利用此一行為強迫環境和他人給予自己愛和關心，而在自傷行為後週遭大多數的人也會給予較多關注，故一再重複，稱之再次獲利(secondary gain)(黃雅羚，2004)。
(三)、 取得控制感或依附感
Levenkron(2004)認為自傷似乎是在尋找早年熟悉的病態依附關係模式(洪晴晴，2006)。
(四)、早年依附
Favazza and
Conterio(1989)發現自傷行為者在童年時期與父母親的關係較疏遠，由於在照顧上可能受疏忽，所以與父母親並未建立起安全依附關係，影響日後與他人相處上無法信任他人，也缺乏人際互動技巧、無法從人際相處上得到安全感(Zila，2001)。Himber(1994)認為自傷者因為成長的創痛、養育忽視或無法在情感上得到他人的支持或溫暖，在此狀況下，自傷者學習依賴自己，當遭遇挫折或覺得孤寂時就會產生傷害行為，將自我傷害視為自我能控制的資源。而Levenkron也提出由於未能和父母形成良好依附關係，自傷者藉由傷害自己的身體，試圖改變童年承受的痛苦(李俊毅，2005)。
(五) 視自傷為因應策略
在認知論上把自傷行為視為對壓力及挫折的低忍受力所發展出不適應的解決問題之方法，自傷者採取自傷行為是因為缺乏其他問題解決的因應技巧，而自傷行為則是他的一種因應問題策略(黃雅羚，2004)。
三、社會文化因素-同儕認同
在青少年加入宗教或非宗教組織中，也會要求參與入會儀式，而儀式中也會出現諮商行為，如：刺青、流血等，將忍受非常人所能忍受的痛苦中，視為對自己加入團體的決心，且團體越是要求嚴重的傷害行為，越能引起青少年對團體的認同，並視加入團體為一種自我肯定(黃雅羚，2004)。
四、
精神疾病伴隨出現的連帶現象
Simeon and
Hollander在其自我傷害行為分類當中提到自傷行為常與一些精神疾病有相關，其影響或輕或重的行為表現，嚴重時需要精神醫療的介入與協助。而相關的精神疾病有：邊緣性人格、創傷性壓力症候群、強迫症、飲食疾患、憂鬱症等情感性疾患、精神分裂(洪晴晴，2006)。
陸、
結論
綜上所述，我們可以發現在憂鬱症的青少年身上，高達97.7%有著悲傷、憂鬱、沮喪、焦慮…的情緒。在這樣的情緒下面臨壓力時，容易情緒崩潰失常，欲發洩憤怒情緒但又不敢向外發洩，於是將這樣的情緒朝向自己，導致自傷的傾向；Sheffer(1999)指出在青少年的自殺模式中，將此模式的第一步驟奠基於潛在的精神疾病(如情緒疾患、焦慮疾患、物質濫用疾患)，因為這些疾病加上外在的壓力事件，情緒上感到憤怒、焦慮、絕望、恐懼、易怒。由此得知青少年罹患憂鬱症時，遇到了壓力事件(如關係破裂、學校受到羞辱…)容易導致憤怒、焦慮、絕望、恐懼的情緒，當無力宣洩又不知如何因應這樣的壓力時，自傷行為是他們發洩痛苦的一個管道，讓他們從這些情緒狀態中得到暫時的解脫，自傷當時的狀態是一種無意識的狀態，在這樣的狀態下個體是感受不到痛苦的。
自傷行為(self-mutilation)，藉著故意傷害自己身體帶來的痛苦來忽略心中所不能承受的事，追尋的是體驗身體上傷口所帶來的痛苦，利用他來撫平內心更痛苦的心理狀態，自傷的本意並沒有要致自己於死地。在那樣的情境中，個體是處於一種解離狀態、精神病狀態、脫離現實的狀態，在這樣的狀態下，自傷者選擇以自我傷害，運用自己的力量及控制感，來取代害怕或憂鬱..心理狀態。而潛在的憂鬱症或許是他痛苦、負向情緒的來源。
上述的成因當中，青少年憂鬱症中本篇文章針對性別、心理因素中的精神動力學說、生活事件、人際行為、因應策略與憂鬱的關係加以討論。而自傷行為成因中本篇文章僅就性別、心理因素(宣洩情緒、得到他人關心、取得控制感或依附感、早年依附、視自傷為因應策略) 、社會文化因素(同儕認同) 、精神疾病伴隨出現的連帶現象做說明。由此觀之，導致青少年憂鬱症及自傷行為的成因友某些關聯，針對此現象做說明如下：
ㄧ、性別因素：ㄧ致的是女性皆高於男性。
二、心理分析認為早年與母親分離的經驗或與母親的關係不好，經常感受到缺乏母愛、失落感，如此皆會誘發憂鬱現象；而早年依附關係不佳，未獲得父母良好照顧，深遠的影響到日後的人際關係上，因為父母在早年未能給予自傷者情感上的支持、安全、溫暖，導致日後無法對他人產生信賴感，也無法從人際中獲得安全感，導致未來遭遇挫折或覺得孤寂時產生自我傷害。也因無良好依附關係，缺乏人際互動技巧，與他人交往上產生困難，缺乏同儕互動、沒有好朋友，都會使得青少年憂鬱更加嚴重。而如此循環的產生寂寞、沮喪、抑鬱、對事件悲觀，更加的無法得到他人的關懷和支持。
三、因應策略上，青少年憂鬱症者在面對困難問題時，無法使用較有效率的策略來解決問題，常常採用「情緒取向」之因應策略，如幻想或逃避、對抗式因應、自我控制等，且較常有厭惡、生氣和擔憂、害怕的反應；而自我傷害者因為對壓力及挫折的低忍受力，加上缺乏解決問題的因應技巧，導致採用自我傷害當作解決方法。
Shaffer等人(2002)認為青少年如果正好罹患精神疾病(如焦慮、情緒障礙、藥物濫用等)，而這個病本身就會引起自我傷害我自殺的想法，若再加上其他促發事件，就可能造成自我傷害或自殺行為出現(唐子俊、蔡瑞修、王慧瑛、黃詩殷及林家興，2006)。在唐子俊等(2006)研究中，青少年憂鬱症常常導因於自我情緒調節及人際衝突，這種壓力累積是螺旋式的，因為憂鬱的情緒無處宣洩，人際關係上又產生問題，缺乏他人支持及宣洩管道受阻礙，而發現自我傷害可以宣洩部分情緒、逃避面對人際及家庭上的痛苦。
這些資料中，加強了對青少年的憂鬱及自我傷害的認識，讓我們更進一步了解哪些部分容易加重青少年憂鬱及自我傷害，以及哪些部份可以適當的減輕青少年憂鬱及自我傷害的危險性。青少年憂鬱症及自我傷害其實是相互影響的，從資料中顯示，某些因素有關聯的影響著憂鬱症及自傷，如：性別、早期依附關係、人際關係、因應問題；另ㄧ個觀點是憂鬱所導致的症狀及情緒影響了青少年自傷的行為，藉由自傷來控制自身的情緒。因此，當遇到青少年自傷時，可以更敏覺於其自傷背後的意圖，不要再只是視自傷為偏差行為，或許對青少年而言，這些自傷是有功能的，或許是另ㄧ種求救訊號，存在著潛在的憂鬱症。
参考書目
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