教育中的愛與礙—論ADHD注意力缺陷過動症兒童之學習適應
陳欣蘭
嘉義大學國民教育研究所研究生
前 言
一株樹苗在長成大樹時會經歷過很多風雨的侵襲、烈陽的燒灼、蟲害的威脅等等不同的阻礙。兒童的發展過程也是如此，要經過很多的難關。身為未來的教師，是陪伴孩童們成長過程中最不可或缺的角色之一，我們是何等有幸可以有機會成為第一現場發現學童成長障礙的人，或許我們沒有這個能力可以解決他們的問題，但是我們多少可以在這方面給點協助，基於此，我們對兒童行為這方面應該要有些認知才足以應付教學過程所需。
一、緒論
學生的成長障礙有很多種，不管是先天的（如智能不足）或是後天的（如受虐兒），無論哪一種都有可能造成學生或輕或重的生理、心理傷害，所以每一種都是我們應該要重視與瞭解的，但是礙於篇幅不足，無法盡數詳述，因此只得先從某一角度來切入。由於作者於本學期末（
二、研究內容：
ADHD的認識與介紹：
（一） 何謂過動兒—注意力不足
過動症候群（hyperkinetic syndrome）為注意力不足過動症候群（attention
deficit disorder with hyperactivity，縮寫為ADHD）的簡稱。早在西元一八五四年德國醫生創用後，其間經歷過一百多年的演變才定名（李芳年，民82）。
根據美國精神病學會（American psychiatric
Association,1987）所制訂的心智異常診斷與統計手冊第三版的修訂版（the Diagnostic and Statistical manual
of Mental Disorders, third edition-revised 簡稱DSM Ⅲ-R），其正式的診斷為『注意力不足過動症』（莊慧美，民91）。
此種病症又可稱為注意力缺陷過動症，是一種兒童行為異常的疾患。主要成因包括曾受過腦傷、感染、懷孕或生產期間所造成的生理傷害（洪儷瑜，民87）。同時也有可能是因為小孩成長過程受到過度刺激、壓力太大或是飲食不當所造成（林正文，民82）。
（二） 特徵：
『過動兒』，就其名而看，不難猜出主要是指過動、注意力不足、易衝動的兒童。（李芳年，民82；張子正，民86；吳秋燕，民87；莊慧美，民91）。除上述主要特徵之外，尚有易怒、不服管教、在學校表現不佳、挫折容忍力低等等症狀。注意力不足/過動異常（AD/HD）在近幾年來受到國內的重視，無論在校園中、家庭或社會裡，都可以見到這樣過於好動的學童（洪儷瑜，民87），在認識『過動兒』及詢問教育輔導這些孩子之前，宜先對問題有所瞭解，這些行為表現至少要在兩種以上的情境中發生，典型的情境就是學校和家裡，並且症狀在七歲以前就存在，早期只有過動症狀被學者關心，然而漸漸地注意力不足的問題才被視為主要困擾（張子正，民86）。
在林正文（民82）所著的<<兒童行為觀察與輔導—行為治療的輔導取向>>一書中，有將好動兒的特徵作一些歸納整理，或許可以做為一般人的參考：
1. 活動行為過多—這類兒童會不斷地活動、坐立不安、敲指頭、晃腳等，在學校裡則會不斷地起來走動、講話、開玩笑，甚至捉弄鄰座的小朋友。
2. 注意力難集中—很難集中是好動而常見的特性，他們常常無法專注，且較為缺乏貫徹到底的能力。
3. 控制衝動力差—過動兒常常是想要什麼就一定要得到手，其行為常常是未經反省或沒有考慮後果的，做事缺乏計畫和判斷力。
4. 心智發展失衡—好動兒的智力發展及知能方面發展較為不平衡，有時會顯現落差很大的情形，諸如：字彙能力很優異，記憶中等，但是解決問題能力卻很差。
5. 協調顯現困難—幾乎有半數好動兒在協調上出現困難，如平衡、手眼協調等，而男生又比女生的困難多。
6. 需求關注無饜—過動兒童所需要的關注往往會超越其他同齡兒童所需，他們會希望自己是被注意和關心的焦點。
7. 社會行為不良—大多數好動兒童經常會有蠻不講理、攻擊同學、欺負同學等不成熟的社會行為，且容易會有較多的人際關係問題。
8. 情緒困擾頗多—據研究指出，這類兒童情緒不穩，且易衝動。
9. 伴隨學習困難—由於好動兒注意力不集中、易衝動、缺乏自我行為控制力，所以多會造成學業上的困難或閱讀上的困擾。
（三） 診斷標準：
根據莊慧美（民91）在＜＜諮商與輔導專刊＞＞中曾發表關於過動兒的診斷標準，或許可以參照這些要項來衡量學童是否具有過動兒的徵兆。
1. 注意力不足（要滿足下列症狀至少6項並持續六個月以上者，其嚴重程度到達與個體心智發展不相符合且導致個體適應不良）
（1）
常常不注意細節，做功課或其他工作時常粗心大意。
（2）
做事或玩耍無法持續專注。
（3）
好像常常有有聽到但卻沒反應。
（4）
常常因為聽不懂指令而無法完成所交代的工作或作業。
（5）
做事、活動時常沒有組織條理。
（6）
常逃避或討厭需要專心去做的事（如：學校功課）
（7）
常搞丟東西。如：作業簿、鉛筆、課本等。
（8）
很容易因為外界的刺激而分心。
（9）
常忘記每天該做的事。
2. 過動—衝動（要滿足下列症狀至少4項並持續六個月以上者，其嚴重程度到達與個體心智發展不相符合且導致個體適應不良）
＊過動行為方面：
(1)常常不安的玩弄手和腳，或是在座位上侷促不安。
(2)在教室中經常離座，或是在應該坐著的場合坐不住。
(3)在不適當的場合跑來跑去，或是爬上爬下（在青少年或是主觀的坐不住的感覺）
(4)很難安靜地玩遊戲，或從事休閒活動。
(5)一直不停的動、停不下來。
(6)話很多。
＊衝動行為方面：
(1)常在問題未問完時搶答。
(2)在遊戲或全體活動時，很難耐著性子排隊或輪流。
(3)在別人談話或遊戲中常插嘴或打斷別人。
3.不是隨著廣泛性發展障礙、精神分裂症或其他精神病一起發生；也不是伴隨著其他精神障礙焦慮形障礙、解離症或人格障礙等一起發生的症狀。
4.要符合注意力不足過動症的診斷條件，兒童必須在七歲以前出現症狀，症狀必須比其他同年齡兒童來得嚴重，而且症狀持續至少六個月以上。（陳信昭、陳碧玲譯，民88）
三、輔導方式：
（一）就對象而言：
1.老師：
雖然國小教師大部分都不是屬於這方面的專業人員，或是僅僅只有上過類似的培訓課程（如：特殊教育學分、輔導類相關課程），就治療的專業化而言的確是稍嫌不足，但是這並不表示教師就不會接觸到這類的兒童，尤其是現在有些人士強調要讓這些特殊進入一般班級，藉此增強他正常學習的機會，所以正常班級上有這些注意力不足學生或是過動兒的頻率就更大幅提高。
有鑑於此，坊間有相當多的資料都針對了一般教師可以運用的技術或是策略提出相當具體的看法，整理如下：
(1)
要懂得求助於現有資源：
一般教師在這方面的專業能力有限，所以切忌不要單打獨鬥，即使是最為經驗豐富的老師面對ADHD學生亦是充滿挑戰的（張世慧，民87）。所以老師應該請求相關單位或是學校輔導室來幫忙會有較大的成效。
(2)
鼓勵、讚美代替責罵：
過動兒的行為並不是他自己本身可以加以控制，教師應避免過度的處罰、責罵，以免給學童帶來更多負面的影響。給予鼓勵、讚美，才有助於過動兒情緒及社會行為正常發展。（王靜珠，民78）
(3)
環境安排要盡量減少不必要的干擾：
ADHD兒童的注意力本就不易集中，如果有太多的誘因來干擾其上課，這樣更令其無法專心，教師可以根據學生情形來給予必要的限制，減低干擾物的產生。（洪儷雅，民87）
(4)
提供適度的活動時間和空間：
由於ADHD兒童過於好動，所以如果沒有宣洩的管道，恐怕他們會轉往干擾同學或影響上課，所以教師應該可以在教學上多設計一些活動式的課程或是聽音樂、放鬆心情的時間。（洪儷雅，民87）
(5)
規律化的時間表：
ADHD學生的生活作息最好要正常，最好教師可以讓學生清楚知道活動的性質及內容，讓他們知道什麼時候該作什麼，什麼時候不可以作什麼。（洪儷雅，民87）
2.家長部分：
由於ADHD患者的問題並不限於其症狀或是原來的問題，其衍生的問題嚴重性更是不容忽視，往往都不是藥物治療可以解決的，因此親職訓練或家長諮詢就顯得相當重要（洪儷雅，民87）。Kottman,
et al.,在1995年中曾發表過給AD/HD兒童之家長的建議之相關文章（引自張子正，民86），或許在如何給予兒童協助方面對家長可以有一些幫助：
(1)主動與老師討論有效策略：
通常班級導師在學年結束或是學生進入更高階的學習階段（如國小升上國中、國中生上高中…），就不再教導該位學生，所以老師在與學生接觸的過程中就會有斷層，或是一切又得重新開始，相較之下，家長對學生情形應該是比較瞭解的，此時就可以提供給老師訊息，以做為老師施教的參考，最好是可以經常主動地與老師討論對孩子較有利的協助方法。
(2)要求導師、級任老師提供經常性回饋：
家長可以與老師進行協議，請老師告知關於自己孩子在課堂上的表現。透過聯絡簿、字條等方式來間接知道孩子行為及學業上的表現，以瞭解孩子的進步情形
。
(3)勿與老師對立：
老師要肩負班上每位學生的安全及學習的責任，有時還要兼行政工作，就工作的量而言是相當龐雜且不易處理的。家長應該要多體諒老師，不要一昧地站在孩子這邊，要知道，在與AD/HD學生相處的過程是相當辛苦的。
(4)建立獎賞制度：
家長可以建議老師利用獎賞等等增強的方式來鼓勵孩子學習及成長，一套完整獎賞制度，除了可以有效維持班級秩序外，對於學生行為的提升也是相當有幫助的，尤其對較低年級的學童採用較實質具體的物品，將會有很大的效果。
(5)偶爾放寬行為標準：
可建議老師，每小時至少一次讓孩子的行為被允許。偶爾許可孩子的好動行為，孩子就不會常需要被管教了。
四、治療方法
以下將簡述各種比較為人所知而且常用的治療法。
（一） 行為治療
也就是利用行為學派的主要論點—增強、行為改變技術等，來協助學生過動、注意力不足情況的改善。
為何行為管理會對ADHD兒童有效果？專家學者認為ADHD兒童對行為後果與行為之間的連結關係不易建立。換言之，一般人多會記取上次的教訓，在同樣行為發生之前，參酌上次的經驗，來判定這樣的行為是否被允許，然後再決定是否實現這樣的行為。但是ADHD兒童在『連結』這方面就顯得弱多了，他們無法將先前的記憶與當下的發生情形來作關連，也不容易因為這樣的『連結』，而獲得學習效果。也或者是因為先前這個行為所傳達的『刺激量』不足以符合ADHD兒童的需求。因此，很多臨床上的觀察會提出ADHD兒童需要大量的提醒立即性的回饋（洪儷雅，民87）。
行為學派的觀點主要就是在強調行為前刺激與反應間的關係，主要的基本技術運用『增強的原理』，有可大致上分為：積極增強、消極增強、隔離與處罰（請參見下圖一）
積極增強主要包括讚美、獎勵，具有增強行為出現之效果；消極增強則包括免除限制、提供自由、免除責任；另外兩項有顏色表示的方格是在減少或遏止行為的出現，懲罰包括體罰、責備，隔離則有剝奪權力、剝奪自由或是剝奪參與活動的機會。
積極增強 隔離 懲罰 消極增強
給予 剝奪
正增強物
（愉快的經驗）
負增強物
（不愉快的經驗）
圖一、行為管理之主要技術
來源：研究者自製
上述四項基本技術之運用不在技術本身，應在效果之表現，教師或是治療者應注意使用後的成效是否真有改善ADHD兒童之行為來妥善運用（洪儷雅，民87）。
（二） 認知行為治療
認知行為學派擷取行為學派的行為改變技術之精華及認知學派的觀點來改善個體行為與認知方面的問題（莊慧美，民91）。認知行為治療對ADHD兒童最常用的是自我控制，也就是強調個人透過內在語言來控制自己的行為，以達到自我控制、自我調整、增進作事情的技巧等。在訓練過程中常常也會結合運用積極增強的技術，加強ADHD兒童行為治療效果。（洪儷瑜，民87）。
Barkley認為ADHD患者由於抑制缺陷干擾了執行功能中四項執行功能：非語文之工作記憶（nonverbal
working memory）、內在語言（internalization speech）、情感、動機或覺醒之自我規範(self-regulation of
affect/motivation/arouse)、重組(reconstitution)。因此認知—行為治療之自我控制所採用的策略將可以針對ADHD兒童的問題採取更有效的措施，將之應用在ADHD症狀之專注力、衝動的訓練。（取自洪儷雅，民87）
（三） 藥物治療
在1960年以前，心理藥物的治療在學齡兒童身上尚不普遍，然過去近二十五年以來，心理藥物的治療已經成為被運用最廣的治療方式。最常見的藥物有中樞神經興奮劑、抗精神病藥、抗憂鬱劑等。據很多研究證實藥物治療對ADHD學生在教室學習的效果很顯著，包括增加課業完成、注意力的集中以及減少教室的干擾行為等；雖然他具有很高的成效，但相對的，他仍有許多的副作用，短期服用者會有失眠及食慾不振，長期服用者甚至會有用藥成癮的問題。
除了生理的副作用外，尚還有心理的副作用，較為顯著者就是在服用藥物前後的行為差異所帶來的衝擊，常會令周遭人無以適從及孩子會將此歸為外控的歸因—好壞行為都是藥物造成的，與自己無關。所以當孩子因服用藥物後行為有所改善時，師長不要過度將此歸功於藥物，要讓孩子知道，他行為的改變，除了藥物的協助外，多少也是關係到自己個人的努力。（洪儷瑜，民87）
以上例舉的是幾種比較常見的治療方法，其他尚還有很多，諸如：生物回饋訓練法（Bio
feed bock training ）、學習放鬆的技巧、中國傳統醫療法等（陳建勳，民88）。
結論
（一） 建議幫助ADHD學童的方法
現今一般最常見的治療方式就是藥物治療與行為技術治療；孰優孰劣各家都有不同的看法，但就本人拙見認為兩者應該要並用，首先讓藥物來減少學生行為失控情形的發生，並利用增強、獎勵等行為改變技術來引導他往正確的規範前進，逐漸適應這樣的行為並使之成自然；ADHD兒童在藥效期間是孩子學習其他有效方法或接受教導的最佳時間（洪儷瑜，民87），因此可以趁此時進行改善親子關係的活動，教師也可以利用這段期間來補救孩子的學習。配合著藥物與行為控制，內外進行，應該可以讓學生的病況漸入佳境，適應現實生活，與一般學童共同學習。
（二） 家長、教師角色的重要性
在上面所提到的觀點中，不難發現其實教師、家長在幫助ADHD兒童病症改進方面，都扮演著舉足輕重的角色，在一些成功治療的案例上，甚至於家長、老師都是背後的功臣。大部分家長在面對自己的孩子有注意力不足或具有過動的傾向時，剛開始都無法接受，常常覺得是小朋友天性活潑，或是將他歸類於頑皮搗蛋。家長是孩子最大的依靠，除了要接受這樣的事實之外，如果家長懂得如何協助孩子，往往會對孩子助益良多。
（三） 觀念澄清
ADHD兒童的主要特徵--『過動』、『注意力不足』、『易衝動』；感覺相當地抽象難以辨明，雖說他有其評鑑標準，但是一般人仍是難以判定ADHD兒童與一般兒童的活潑、好動有什麼區別，或者小朋友的注意力不足是因為教材過於枯燥乏味；又或者小朋友們的認知不同，不清楚自己表達快樂、幽默…的方式，對別人而言是一種困擾。兒童如果乖乖地坐在座位上，上課注意聆聽，就真得是他現有年齡階段該有的行為嗎？這或許是許多家長及教師的困擾，不清楚兩者的分界為何，而導致錯誤的判斷，這對兒童而言是一種很大的傷害。誠如：作者在集中實習時所遇到的那些個案，就該班老師的說法是『具有ADHD兒童的病徵』，但是就本人的看法，卻始終覺得那應該是教師教學乏味，無法吸引小朋友的興趣所以才會上課搗亂。當這樣的時候，本人建議應該要請有經驗、專業的人員來協助觀察及判斷，寧願多疑心、大費周章，也不願意因為自己的疏忽、怠惰而耽誤了孩子一生的學習與日後行為的障礙。
綜觀上述的各種論點，不難發現其實各種治療方法都有它的成效，只是需要針對各個不同學童的需求及深淺程度來加以選擇，最好是還可以參考專業人員的建議，配合著家長、教師、學校一起來行動，勢必將可以讓學生更受惠，學習更有幫助。
參考資料：
王靜珠（民78）。過動兒的輔導。幼教資訊，5，34-35。
李芳年（民82）。認識『過動兒』及其治療模式。竹市文教，7，46-47。
林正文（民82）。兒童行為觀察與輔導—行為治療的輔導取向。台北市：五南。
洪儷瑜（民87）。ADHD學生的教育與輔導。台北市：心理。
吳秋燕（民87）。注意力不足過動學生的人際關係及社會適應等相關問題探討。國小特殊教育，25，21-24。
張子正（民86）。不聽話的孩子？注意力不足過動症介紹。特教園丁，12（4），24-28。
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