『自殺的誘惑力』-和憂鬱症之戰
嘉義大學家庭教育研究所 賴怡如
每天翻開報紙，不乏在社會版中發現斗大聳動的標題在報導『自殺』事件！然而在聳動的標題新聞背後，不知道大家是否有留意，報導時都會將當事人跟憂鬱症連結在一起。
衛生署的報告認為自殺者有九成患有各種精神病。另據「世衛組織」的統計，全球患有憂鬱症的人數約占總人口的百分之三，而台灣竟高達百分之八點九，其中重度患者多達百分之五點二。如果憂鬱症患者是自殺的主要人口，那台灣有自殺可能的人口將達百萬。(摘錄蘋果日報2003/11/03)
上述並不是一是一個危言聳聽的數據，根據精神科專科醫師鄭泰安 (2003)指出，在98%的自殺死亡死者中，在自殺之前罹患有一種或是多種的精神疾患，而最常見是重鬱症(87%)，可見憂鬱症和自殺顯然有著直接的關聯。一九九七年以來，自殺每年列入台灣十大死因，迫使衛生署長宣稱，將成立「國家自殺防治中心」，以六年為期，希望降低國內不斷攀升的自殺率。
圖一台灣地區每年自殺率(衛生署)
或許有人會說，自殺是出自個人意願的抉擇，但是自殺影響的層面相當的廣。每多一位憂鬱症患者，受到最大衝擊的人是莫過於家屬，一般人很難想像家屬的生活；憂鬱症屬於心靈感冒，它會讓一個人的性情變得抑鬱、易怒，並伴隨著意想不到的身體病痛，進而改變整個家的氣氛及互動。筆者身為輔導志工，接處過多數患者，也接觸患者的家屬，發現家屬的痛苦並不亞於患者本身，尤其是是重鬱症的家屬，患者常常『以死相逼』，讓家屬心中充滿恐懼、無奈；恐懼是擔心死亡來臨，無奈是不知道如何幫助家人和自己。因此本文除了舉例說明憂鬱症患者所承受的苦痛外，讓讀者可以更佳了解為什麼自殺和憂鬱症的不可分性，
亦簡略介紹當遇到想要自殺的患者時，旁人可以採取的有效策略。
首先以兩位典型憂鬱症患者為例，讓讀者瞭解在憂鬱症國度中生活的景象，相信就可以解開憂鬱症與自殺不可分之謎。
◎個案一：(引自藍色的曙光一書)
首先以當代神經科學家喬治、葛瑞為例，他在五十幾歲罹患嚴重憂鬱症：
在早期階段他開始感到身體的不適，當日子漸漸逝去，他內在的自我修整漸漸增加。開始時，他的樂觀佔優勢。『我現在感到生病並且無法處理，但是明天我就會覺得好一點』然而，明天來臨時，他略微感到更加糟糕，他發現前一天樂觀的想法是錯誤的判斷。像這樣樂觀的想法逐漸放棄持續了好幾回，甚至好幾千個日子，所有樂觀的想法被屏除，因為病人已經學習到未來什麼都沒有，只有掌握著可怕的痛苦。精神上的自我修整已經停止，而日復一日的一千零一個事件確認著前一個悲觀的想法，最後得到一個完全崩潰的結果。
◎個案二：（真實的個案，已更改基本資料）
x先生，中年，貿易商。
因為家族性的遺傳及工作壓力，x先生罹患憂鬱症多年，除了心情沮喪外，生理上則是出現疲倦、失眠、胸悶、...等症狀。他的家人積極陪同就醫，x先生也一心想要趕快好起來。起初他會按時服藥及規律運動，但是憂鬱症時好時壞，加上失眠的症狀困擾著他；如此吃不好、睡不好的情況下，他的體力明顯衰退，外出運動遠超出他的體力所能負荷。
身體日益虛弱，甚至開始出現幻覺、幻聽的症狀；慢慢的，他發現藥物功效有限，憂鬱症常常在毫無預警的情況下向他襲來(憂鬱症的再復發率高)；到了後期，除非必須去拜訪客戶，他很少外出；無論白天或晚上，他總是緊閉雙眼，露出痛苦表情，靜靜的躺在家中客廳一角的躺椅上。最後，無力感及失控感讓他選擇放棄自己，試圖結束這難以忍受的痛苦情緒；終於在第二次的自殺行動中他成功了。
事發後，家屬們陷入臆測及自責的情緒當中。他們不斷自問：假若當初多做些什麼，或許他就不會走上這一條路？很難理解他竟選擇放棄自己？家屬們心中有千萬個疑問，不明白為什麼大家付出如此多，卻得不到如此的回饋。這些疑問或許也是許多憂鬱症自殺患者家屬們共同的疑問，那麼真相究竟如何？死者已逝，我們能追究出真正的『事實』嗎？
衛生署中部辦公室主任陳在晉及草屯療養院成人精神科主任胡延忠(2003)指出（衛生署網站文章），目前國內的憂鬱症個案確實有增加的現象；並指出百分九十以上的自殺個案，是罹患有精神疾病的病人，其中百分之七十為憂鬱症的病人。患者之所以想要自殺，或許是因為腦部的幻覺，一種聲音叫他自我毀滅、怕連累家人、厭倦長期的病痛、擔心再陷入憂鬱症帶來的低潮中或是單純希望引起別人的注意而非真的想死…，不管如何，極大多數自殺者在事後都表示，當時所處的情境壓力很大，使得他們無法客觀的評估自己的選擇，患者在難以忍受的情緒下，自殺的確有相當大的吸引力。
因此，自殺成為憂鬱症患者處境中的ㄧ顆不定時的炸彈。正因為受折磨，且看不見止境，讓他們自覺無法脫離而選擇放棄自己。然而外界往往對病症不了解，因為憂鬱症不像高血壓、心臟病一般，有具體明顯的病症，導致患者常常被誤以為是裝病或是無病呻吟，其實他們深受這一個抽象摸不著、卻作用極大的憂鬱症纏繞，大家卻又要他們趕緊振作起來，所以他們往往背負著不振作的懦弱形象；如此內憂外患（內在煎熬及外在不被諒解），情況可說雪上加霜！體諒患者對待事情的角度無法和我們一樣是很重要的(病症會扭曲他們的認知)，要減少這個差距，需要透過旁人對憂鬱症有更多的了解，如此方能化解對患者的誤解及對病症的不了解，才能真正和患者攜手合作對付憂鬱症。
患者最後會選擇自殺的原因很難用單一的解釋帶過。只是人們總是困惑，是什麼樣的困境讓患者非得選擇毀棄自己的身體？沒有真正和憂鬱症過交手的人僅能靠臆測來猜想患者的心態；威廉•史泰隆在『看得見的黑暗』書中自述：
嚴重憂鬱症所帶來的痛苦，沒有體驗過的人是不會知道的。很多病例造成自殺的結果，因為他們無法再忍受這樣的痛苦。除非大眾對於這一種痛苦的本質有所了解，否則人們還是得繼續阻止許多自殺事件的發生。多數人可以熬過，是憂鬱症唯一可以讓人欣慰的事，但是對於眾多的病患，他們不得不自我毀滅，我們不應該再責備他們，就像不該責備癌症末期的病患一樣。
崔佛和生命線協會合作出版的『走出憂鬱，生命依舊燦爛』一書中，崔佛•巴尼在書中提到：
自殺者一旦決定要結束自己的生命，他會拒絕所有的幫助。不是他不在乎別人的痛苦，而是在那一種心境之下，別人的痛苦根本就不存在，唯一存在的，是他自身的痛苦。
正因為如此對疾病的難以忍受，憂鬱症病患自殺率總是高居不下。從以下一都段話可以得到證實：
憂鬱症最怕的就是嘗試各種方法後都無法使自己康復的絕望感，一旦感覺無望，他們會試圖用最激烈的手段結束自己。自殺者即使獲救，他們會繼續嘗試第二次、第三次
….直到他成功為止。獲救後的患者往往覺得罪疚感及氣憤，且有許多研究出，45﹪~60﹪的自殺成功的人通常至少自殺過一次以上。(Laura＆Xavier,2003)。
許佑生(2002)自己也說：憂鬱症病人即使走上自盡的絕路，也不代表心中不愛家人，拿這一種撕裂身心的苦，去跟愛做比較，太不公平了。(晚安，憂鬱)
對患者及家屬來說，自殺的陰影如影隨形。其實自殺者並不是真的想死，他們只是很想要從痛苦的情緒中得到解脫。這是自殺問題的重要源頭；既然我們已經了解，接下來就是思考要如何進行預防的工作。
一、自殺前有無徵兆?
筆者曾接觸過一個個案，因為家族性的遺傳，家中的男性多半患有憂鬱症。個案的叔父自殺，堂兄也自殺，導致家族成員人心惶惶，大家都擔心事件會再次發生。
談與不談是一種抉擇，尤其以台灣的社會來說，自殺、死亡的議題總會被
認為是不吉祥的話題，甚至有種迷思，認為只要不去提它，就可以避掉如此不祥的災厄。但是自殺的恐懼依舊如影隨形，患者心中默默醞釀著，週遭的家屬則肘度著：何時自殺會再發生？所有人都活在自殺死亡的恐懼中，被動著期待事件不要發生。
其實，自殺是可以談的，也是必須談的。當親友有所疑慮，可以直接了當的切入主題；假若患者因為這樣不悅，你可以向他表明自己的擔心及考量，絕無惡意。
已經有許多研究及臨床的研究指出，與當事者討論自殺的議題，不但不會增加他自殺的決心，反而有宣洩情緒的作用，讓自殺率下降。因為早在你和當事人談話之前，他已經在腦中想過自殺這一個字眼不知道幾千遍了，各種可能性他應該都已經想過，也不在乎多談片刻，友人跟他分享經驗，反而是對他伸出援手。(陳俊欽，2003)
因此，我們應該盡所能的蒐集自殺的資訊，並在談話中無條件的接納對方的想法及感受，讓他可以暢所欲言。就如同文章前頭提到的：極大多數自殺者在事後都表示，當時所處的情境壓力很大，使得他們無法客觀的評估自己的選擇。當一個人有自殺傾向時，可能因為和別人分享的過程得到紓解。當傾聽者可以同理他當下的感受，他覺得被了解，如此可以降低疏離感，有助緩和痛苦的感受；切記：逃避並不能解決問題。
除了保持自殺議題的開放態度外，患者身邊的家屬朋友要保持敏感度，當患者出現不尋常或是較特殊的舉動、言論時，就需要更積極的介入協助，以下將引用Rosen& Amador（2003）所列的項目，作為偵測患者是否有自殺意圖的指標：
一、突然對一切都不在乎
二、季節轉換的時候（如冬天轉春天）
三、病情好轉時，有體力付諸行動
四、出現不同以往的舉動：說出感謝的話、交代遺言或是將自己心愛的東西送
人
五、忽然變得很退縮，自尊降低
六、感覺無助及絕望：對未來不抱希望
七、從事冒險性的行為
八、立出清楚的自殺計劃
九、認同自殺死亡的人，或充滿死亡的念頭
十、 酗酒或藥物濫用的行為出現
十一、生活中出現重大改變的時候：如失業、搬家、離婚
十二、剛自殺未遂
行筆至此，筆者不禁回想起，有一回參與輔導志工的個案研討會，當次討論的議題是自殺。面對這議題大家如臨大敵；這時講師拋給大家一個問題：『您從小到大曾想過自殺的請舉手。』大家面面相覷，不知道自己該不該舉手，好像這件事不該讓人知道。直到講師要求大家對自己坦承；最後出乎人們意料之外的，全場四十個人，竟然高達３８個人舉手。生活中不免會遇到不如意，想要透過自殺來結束痛苦其實不難理解，但是一旦真的會將自殺付諸行動，就不能等閒視之了。以上所列的十二點線索，可協助患者親友來判斷病患是否有自殺的危險性。
對於自殺的判斷，寧可是自己誇大誤判，也不要錯失挽救對方的機會。一旦確定患者意圖，就必須採取相當的行動。當憂鬱症患者已經萌發自殺的行動意念，並即將採取行動，光靠人們的勸解是不夠的，這時需要多方面的配合：如醫療的介入、認知想法的改變、親友的支持鼓勵…等。以下列出幾點處理方式：
1.陪同就醫：病患有時會抗拒，家屬及朋友可以溫和的態度但堅定的意志強迫陪同就醫。
患者如果堅決抗拒，只好將他強制送醫，由專業的醫療機構介入進行評估，切莫聽從患者口頭的保證而沒有提供保護患者再自殺的機制。
2. 一同討論自殺，找出替代的方案。
切莫說教，如叫病患看開一點之類的話。正所謂話不投機半句多，當親友一味站在批評責難的立場，患者怎麼可能敞開心胸談自己的感受？憂鬱心靈地圖的作者(派翠西亞•歐文)節錄一位三十三歲的患者所述：
很多受苦於憂鬱症的人表面都看不出來，因為我們早就知道，把這一些病徵顯露出來只會在我們已經難以承受的痛苦上雪上加霜：『你沒什麼好憂鬱的….振作起來..你只是自怨自抑..每一個人都會沮喪的呀』這樣的話一次又一次，就好像刺了一劍又一劍。最後你已經不想再解釋了，你開始假裝你沒事…雖然你心中已經是一顆枯萎的花朵。
坦然接受患者目前的狀態，患者會比較願意多坦露一些！幾乎不可能有人可以一生都一帆風順，這是全人類共同的宿命，所以先談談自己人生的不如意及挫敗，透過共通點當媒介，有助於引出病患坦露自己的想法。
透過彼此的分享，在慢慢引導讓患者了解自殺不是結束痛苦情緒的唯一方法。共同找出其他的可能性：如找人宣洩情緒、去跑步、做其他事情轉移注意力或是寫日記都不錯的方法。
3.設立約定：表明共同奮鬥的決心，模擬患者如果再有自殺念頭時，務必採取的一些行動，如跟幾個重要他人聯繫、走到有人群的地方、打119求救等。
4.換個想法：急性期時，患者容易將將焦點鎖在事情的負面，而失去對事情客觀的評估；週邊的人可以提供他不同的想法，所謂『一念一天堂、一念一地獄』。
5.減少病患獨處的機會：如同文章前頭所述，自殺前一剎那往往是衝動性的。因此在高度懷疑患者會自殺的情況下，家屬朋友可輪班陪在患者身邊，並確保他不會取得危險物品。當病人在高危險期的時候，建議將病人送進醫療體系，透過專業介入照顧會比較完善。
6.用真實的自己面對：面對死亡議題，常使許多人瞠口結舌，深怕自己講錯話而避免和病患有真實性的互動；其實，我們只要做最真的自己就好，可以向他表達自己的擔心及不捨，並有耐心的陪伴他的身邊，因為親密、支持的人際網絡一直是患者復原的重要要素之一。
何葛瑞(許佑生，2002)：體諒佑生對待事情的角度無法和我一樣，是很重要的。….和憂鬱症的人共同生活是莫大的挑戰，你會輕易認為對方是杞人憂天，需要心理調適、太過自我中心、不願採取積極的看法。在憂鬱症面前表現你的挫折感，會製造更多的問題，因為它們可能更有罪惡感、更覺得自己一無是處。….與憂鬱症的人相處，還要有遭到對方嫌惡的心理準備，有幾次，佑生說他恨我，那恨意有時候是來自他自己的挫折感。
患者對自己有相當深的挫折感，因為他也想要趕緊從疾病中復原。只是這件事急不得，但是親友及患者卻沒有認清這一點，挫折的經驗下產生相當多負面情緒。因此，當親友發現自己和患者的互動已經超出自己情緒的飽和點時，讓自己離開休息是有必要的。畢竟人跟人的互動中，情緒很難隱藏，明明不滿卻口說沒事，往往只會造成更多的迷惘及衝突。
上述六點，以第一點就醫為最基本也是最重要的。自殺意念要消除，短時間是不可能達成的；透過醫療的介入、家人朋友的支持鼓勵，以及個案本身的意志力的相互配合，情況是可以改善的。
一旦個人決心要自毀，別人也是使不上力。我們只能盡我們所能的作的，並在這一個過程中也好好照顧自己，以免自己也在憂鬱風波中遭殃。
二、自殺真的降臨，家屬該如何調適？
Chrisopher &Herry M ( 2001 )認為：
自殺者的親友顯然遭受更多的苦痛：他們滿是罪惡感、憤怒、以及悲傷……..最可悲的事他們可能無法和別人建立長久的關係，且比平常人更容易自殺。難怪美國自殺學會創辦人席奈德曼(Edwin
Shneidman)開始使用未亡人/受害者(survivors /victims)的名稱來稱呼死者遺棄的親友。
「自殺者的親友也是受害者」(陳秉華，引自陳俊欽，2003)在這場與死亡的拉鋸戰中，不管傷亡與否，對自殺者及其親友都是一種沉重的傷痛。家屬不但要承受著恐懼，也要面對社會異樣的眼光，對身心都是一大傷害。
「每一個自殺身亡的人周圍都有七到十位的親友受到衝擊」（Lukas&Herry ，2001）家屬的感受相當的複雜，舉凡覺得被遺棄、對患者的死有罪惡感、擔心其他家人也自殺、情緒壓抑，自己也想要自殺、不斷臆測自殺的原因、憂鬱難融入人群….等，自殺者親友的心中許多思緒波濤洶湧，他們所承受的壓力及傷害不難理解。
以本文舉例的個案二為例，個案自殺後，親友們安慰著他的妻子，只聽見她氣憤的回了一句：『對呀！他都忍心拋棄我們了，我們幹麼為他難過。』話說出口，淚水毫不掩飾的沿著臉頰留下，被遺棄的悲憤感仍在心中迴盪著…..
死亡是一種抉擇，旁人是無法幫當事者做最後的做決定。引言何葛瑞(引自許佑生，2002)：「照顧具有自殺傾向的人，我們必須有能力去面對最糟糕的情況。當病人將黑暗的想法付諸執行時，我們也要確信自己已經盡了力。傷害不是我們造成了，我們不必認罪。」
對許多家屬而言要跳脫並灑脫的說『我已經盡力，一切無愧於心』真的很不容易。即使是面對意外身亡的親屬，一樣需要很長的復原時間。每一個復原需要的時間不一，但是要走出自殺者帶來的創傷還是有可能的。
每一個人會停留在悲傷的時間都不一樣，短則一兩年，也有人終身都停留在哀悼的情緒中。然而，我們強調每一個人可以自己的速度及方法，以適合自己的狀況最重要。以下提供了一些具體的建議及方法，相信對自殺者親友會有所幫助：
一、找朋友或是專業輔導機構談(如張老師1980、生命線1995、或各醫院的精神科醫師等)，避免獨自舔式傷口。
二、保持人際互動；不要關閉自己，讓朋友知道您的近況及需要。
三、允許自己悲傷，悲傷反應是正常的，復原的時間沒有時間表，每一個人需要的時間本來就不一定。
四、為自己做一點事；筆者認識一位遺孀，她在丈夫死後，報名參加瑜珈班，讓自己短暫遺忘喪夫的情緒，也讓自己的身心處在較好的狀態下；然而這不代表她忘了丈夫，而是讓她更有能量處理未來的生活。
五、停止猜測及自責：家屬往往花許多心力在探究及檢討患者自殺的原因，但是想出來的答案其實多半是親友自己建構的。我們要相信那是自殺者自己的抉擇，我們能做的就是告訴自己已經盡力。
六、不要讓自殺事件成為神秘的議題，坦然的面對對傷痛的平復較有幫助。
隨著社會變遷，家庭形式改變、人際疏離以及工作壓力的增加，許多機構開始意識到『二十一世紀是憂鬱症的年代』。因此我們並不孤單，重要的事要學習如何應付這一個共同的敵人。推薦幾本書，書本中對憂鬱症有詳細的介紹，並且有許多患者自我的剖析。唯有了解，方能接納，並找出最佳的互動模式；希望對大家有幫助。
參考書目：
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網路文章：
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衛生署自殺防治措施與策略-醫事處，http://www.doh.gov.tw/ufile/Doc/20040910