影響台灣地區老人醫療服務利用因素之探討

(論文提綱)

江哲超(南華社會所研究生)

壹、研究背景與動機

臺閩地區六十五歲以上老年人口指標

單位：人；%

年底別	總人口 (人)	六十五歲以上人口 (人)	六十五歲以上人口比例 (%)	老化指數 (65歲以上人口/0-14歲人口)*100
民國78年底	20,156,587	1,201,321	6.0	21.7
民國79年底	20,401,305	1,268,631	6.2	23.0
民國80年底	20,605,831	1,345,429	6.5	24.8
民國81年底	20,802,622	1,416,133	6.8	26.4
民國82年底	20,995,416	1,490,801	7.1	28.2
民國83年底	21,177,874	1,562,356	7.4	30.2
民國84年底	21,357,431	1,631,054	7.6	32.1
民國85年底	21,525,433	1,691,608	7.9	34.0
民國86年底	21,742,815	1,752,056	8.1	35.7
民國87年底	21,928,591	1,810,231	8.3	37.6
民國88年底	22,092,387	1,865,472	8.4	39.4
民國89年9月底	22,218,949	1,903,743	8.6	40.4

資料來源：內政部統計處。http://www.moi.gov.tw/W3/stat/home.asp（2002.9.12）

根據內政部統計處最新發佈的統計資料顯示，到89年9月底為止，我國65歲以上人口已達到1,903,743人，而65歲以上人口更已經佔總人口數22,218,949人的8.53。而89年的臺閩地區老人狀況查摘要分析，亦指出近10年來，65歲以上老人其占人口之比率，已由80年之6.53%，增至89年之8.62%，增幅迅速，預期至民國100年時，老人比率將至9.94%。（內政部統計處）此外，衛生署統計處最新我國國民醫療保健支出統計資料也說明國內醫療支出之增長因素部分來自人口結構老化，老人不論就診率或醫療給付均偏高，從89年65歲以上老人平均每人門診醫療費用，為0~64歲者的3.41倍，其中西醫門診亦高達4.09倍；而65歲以上老人平均每人住診費用，更是非高齡者之7.09倍，主要係老人疾病多為慢性病，且常具多樣性。（衛生署我國國民醫療保健支出統計）

圖表來源http://www.moi.gov.tw/W3/stat/home.asp（2002.9.12）

由上述圖表資料的分析中可得知，因為老年人口比例不斷上漲，換言之，台灣老人人口將從一百六十三萬增加為二百萬，造成醫療服務的需求增加，繼而耗用較多醫療資源的問題正在我國社會中顯現，有鑑於此，了解現階段台灣老人醫療服務利用的情形，及背後影響老人醫療服務的因素，因此深入瞭解影響老人醫療服務利用因子是相當重要的。

根據Andersen et.al (1976)、Kronenfeld(1978)等研究，老年人會隨著年齡之增長相對地看病次增加。(Haug, 1981)的研究結果顯示，65歲以上的老人使用較多醫療服務，而(Rice and Feldman, 1983)在其研究中，亦指出因老年人口不斷增加，並且耗用了大部份的醫療資源，此外Markides等(1985)及Mutran(1988)的研究發現，年齡可透過影響健康狀況，間接影響醫療服務的利用。但Be’land(1988)卻認為隨年齡增加,醫療服務的利用並未隨之增加,，在Wolinsky等(1988)的研究則顯示，80歲以上的老人其門診使用率因身體活動受限各而下降。不過在1980年後有愈來愈多的醫療服務利用研究，以老人為主要的探討對象，是一個不爭的事實。而且開始有一些學者以縱貫式的研究設計探討老人的醫療服務利用，如Eve(1988)、Mossey(1988)及Hansell(1991)等(引自曾曉琦, 1996)。

此外，也有學者嘗試以社會文化因素，試圖解釋醫療服務利用，如Elliott(1972)探討社會文化障礙對醫療服務利用的影響，Taylor等(1975)探討社會文化指標與醫療服務利用的關係等。

除了有學者嘗試以社會文化因素加入醫療服務的利用外亦有學者將不同的概念整合於同一研究架構中，積極的建立較完整的研究模式理論來進一步探討醫療服務利用，如Fabrega(1973)(decision-therotic model)、Mechanic(1978)(general theory of help seeking)及Andersen等(1968、1973、1974)建立的健康行為模式(health behavior model)。不過至80年代之後已有許多學者的研究便是以Andersen健康行為模式，做為研究架構的選擇。並在統計方法的應用上，多能以多變項分析探討醫療服務利用情形。如Kronenfeld(1980)，Coulton等(1982)，Stoller(1982)，Eve(1988)，Wolinsky等(1991)。

國內相關研究

陳肇男(1992)依據Anderson模型(Anderson, 1968)，採用民國七十八年行政院主計處所舉辦的「老人狀況調查」資料，以一般迴歸模型推估全民健保實施後，老人醫療需求之增加情形。其分析結果顯示，有保險的老人看病次數著較多。陳肇男(1996)進一步指出台灣由於人口老化步調加快與政府即將推行全民健康保險兩因素，可能導致老人的醫療需求呈大幅度成長，故針對全民健康保險之推展，所可能引起醫療需求之擴張情形作推估。而林芸芸(1992)、郭靜燕(1992)、康健壽(1992)等的研究是探討影響中西醫利用的影響因素。林素真(1995)的研究則顯示年齡大者門診服務利用次數較多。

由以上文獻的發回顧發現，一直有學者不斷在探討醫療服務利用，其原因除了此議題為健康照護政策規劃者所關心外，由其在許多實證研究或調查報告，皆相繼指出老年族群是醫療資源的主要使用者時，瞭解老人醫療服務利用的模式，及影響老人醫療服務利用的重要相關因子，便成為規劃健康照護政策時重要的相關考量。

貳、研究目的與架構

（一）研究目的

第一、探討台灣地區老人醫療服務利用的情形。

第二、探討台灣地區老人社會支持與交換的情形

第三、探討台灣地區老人自評健康狀況的情形

第四、則是探討與驗證影響老人醫療資源利用的主要因素，探討的因子包含老人的社會支持系統、老人資本結構型態及老人自評健康等三個面向。在控制其他的三個因子後，本研究將探討老人的社會支持系統、老人構成資本及老人自評健康對老人醫療服務利用所產生的影響及相關性。

第五、探討與驗證不同的資本結構型態與老人社會支持系統、自評健康的邏輯相關性。

第六、探討與驗證老人醫療服務利用的情況與死亡率間的相關性。

（二）研究假設

第一、老年族群的社會支持系統、資本結構型態、自評的健康狀況與醫療服務利用有關。

第二、老年族群的社會支持系統、資本結構型態、自評的健康狀況三者具有相關性。

第三、老年族群的醫療服務利用與死亡率的變動趨勢有相關性。

（三）研究架構

社會支持與交換相關變項包含

1中老年人提供家人及親友之工具性及照顧性之支持

2家人及親友尋求中老年人之精神支持情形

3中老年人覺得自己對家人及親友的支持程度

4中老年人獲得家人或親友的工具性支持程度

5中老年人獲得家人或親友的工具性支持之滿意度

6中老年人獲得家人或親友的照顧性支持程度

7中老年人尋求家人或親友的精神性支持程度

8中老年人對家人或親友給予關心的滿意度

9中老年人獲得日常生活活動的協助

10中老年人與子女或親戚的日常經濟交換

參、文獻探討

醫療服務利用的研究與綜合討論

依現有「醫療利用」之相關研究報告中，已有許多專家學者提出各種論點及其看法；一般而言皆認為全民健保實施後，民眾醫療利用會因“保險的保障改變個人預防危險的動機”及“供給面誘發的需求增加”此兩項因素影響而增加。一、保險的保障改變個人預防危險的動機。由於被保險人面臨醫療服務相對價格變低，有健康保險的人可能傾向於多利用醫療服務，形成所謂的道德危險（Ehrlich & Becker，1972；陳肇男等，1996）。二、供給面誘發的需求增加。由於疾病為不可抗拒的因素，價格需求彈性偏低，醫師為增加收入會誘發民眾使用更多的醫療資源 ( Sorkin，1992；陳淑貞，1998 )。Suchman(1965)對醫療資源利用的定義是指，一個人罹病或尋求預防保健時到醫療保健場所接受醫療專業人員的診斷與治療（引自彭鳳美，民89）。Eve(1988)，Hansell等 (1991)及Cunningham等(1993)都是探討前一年的特性對第二年醫療服務利用的影響。因此在健保實施的同時為避免醫療資源的浪費，亦納入部分負擔的機制，期望藉此抑制不當的醫療利用。

李曉詩（民90）實證結果發現，除年齡外無論是對門診或住院醫療資源的利用皆呈顯著且正面的影響，其他如女性雖有較高的門診醫療資源利用率，但在住院天數上卻較男性為低，所得對門診醫療資源利用及住院機率的影響為正，而對住天數的影響力卻為負，但均未達顯著的影響力。劉文玉（民89）的研究中，指出對民眾的門診醫療服務利用而言，就醫時間成本呈現顯著負向影響，而就醫金錢價格則無顯著影響，由此可知健保實施之後，「就醫時間成本」確實是影響民眾醫療服務使用。賴芳足（民84）研究結果發現，家庭資源、社會資源及個人傾向因素對門診及住院之影響較小，主要影響民眾醫療利用為需要因素為自覺健康狀況、是否有慢性病、活動受限天數。而鄭竣原（民84）研究的重點是針對民國七十八年、八十年、八十二年隨「人力資源調查」所附帶辦理之「老人狀況調查」資料，及民國八十五年移由內政部自行規劃調查之「老人狀況調查」資料，共四年之橫斷面資料（cross-section data）作實證分析探討保險對老人醫療需求的影響，以及各種保險狀態的老人（無保險者、勞農保與健保者）之醫療需求形態是否有顯著地不同，實證結果發現健康保險確實會增加老人醫療資源的使用；另外，依據概似函數比例檢定結果，亦顯示出全民健保實施將明顯改變台灣老人醫療資源的使用型態。曾曉琦（民84）研究則使用行政院衛生署於1994及1995年18到65歲的中部五縣市民眾為研究對象，樣本數為1993人，用以評估民眾健康狀態對醫療利用的影響，醫療利用模式採用1995年Andersen健康行為模式，其醫療利用的結果顯示，年齡愈大西醫門診利用次數愈大，女性西醫門診利用次數有大於男性的傾向，身體疼痛程度和個人評估身體健康程度愈差則西醫門診的利用會較高。由以上的結果可知，在控制其他重要變項下，老人健康狀況變化仍為影響醫療服務的主要因素。

而本研究中的老人醫療服務利用概念，則是以經濟學領域中消費的概念，所以在討論何謂醫療利用之前，需先釐清“消費”在本文中的定義，通常當人們在從事消費行為時，指的是一種自發且自利，且在經濟自由市場中的單純理性經濟交換行為。用Marx.weber的話來說則是「一個行為，只要當它根據其所認為的意向，以設法滿足對有用效益的欲望為取向時，就應該叫做“以經濟為取向”。“經濟行為”應該叫做一種和平行使主要是以經濟為取向的支配權力，而“合理的經濟行為”應該叫做目的合乎理性即有計劃地行使以經濟為取向的支配權力。“經濟”應該叫做一種自主安排的持續的經濟行為，而“經濟企業”應該叫做一個按企業方式安排的持續的經濟行為。」（引自林榮遠譯，1998）

此外，在經濟學的文獻中，效用(Utility)所指稱的是個人消費各種物品或服務後，所獲得的滿足程度稱之。根據此一概念，Grossman的理論告訴我們，是健康帶給消費者效用，不是醫療服務本身。因此，我們可將消費者的效用函數寫成

　　　　　　　　　　Utility=U(H,X)

式中，Ｈ代表健康，Ｘ代表其他各種商品所組成的複合消費品(composite commodity)，其中Ｕ_Ｘ＞０，Ｕ_Ｈ＞０，表示更多的健康或更多的消費品會帶給消費者更大的效用。

根據Grossman的研究指出，消費者需要健康的理由有兩種：第一種是消費上的利益，也就是健康是一種消費財(consumption commodity)，它直接進入消費者的效用函數，讓消費者得到滿足（健康的感覺真好），或者反過來說，生病會產生負效用(disutility)；第二種是投資上的利益，也就是健康亦可視為一種投資財(investment commodity)，它可以決定消費者從事各種市場與非市場活動的「可用時間」。（引自謝啟瑞、盧瑞芬，2001）

一般而言，當一個消費者，在面對其他各種商品所組成的複合消費品(composite commodity)，會因為每個人所擁有經濟資源不同，與不同個體對效用的主觀認知不同，會有不盡相同的選擇。換言之，同一消費財會對不同個體產生不同效用，但是，消費者通常在面對正常財時，個體所做出的選擇，對個人而言，往往就是經濟能力之內所能產生的最大效用。不過當消費者將健康，亦視為一種可供消費之消費財時，消費者通常便不具備能正確選擇醫療資源利用的能力，產生這種情況的主要因素為一、在面對醫療專業時個人無法正確判斷自己的病情嚴重程度及患病的種類二、在面對醫療專業時個人無法得知該利用何種醫療資源及利用多少醫療資源

當代歐洲最著名思想大師哈伯瑪斯在《合法化危機》一書中說過，「危機概念在被當作科學術詞使用之前是一個醫學用語。在醫學上，危機是指疾病的一個階段，這個階段將決定身體的自我康復能力是否足以使用恢復健康。危機過程就是疾病，似乎是客觀存在的。比如說，傳染病是由外界感染身體而引發的；受到感染的身體則偏離了其正常的健康狀態(sollstand)，這點可以觀察出來，並能夠用經驗參數加以衡量。病人的意識在這裡是不起任何作用的。他感覺如何，他覺得自己的病情如何，不過是他本人所遭遇的一個事件的某種症狀而已，對於這個事件，他本人無能為力。」（引自劉北成，曹衛東譯，2000）。

綜合以上所述，可以發現一般狀況下的老人，在面對醫學專業知識中其自身健康狀況時，所能確實理解與掌握的資訊是相當有限的。這是因為醫學知識並不是如康德所指稱“一般性的常識”

「正確的知性並不是炫耀其概念之繁多，可以這麼說，它包含著使這些概念和客體的知識以及與真理的掌握相適合的能力與技巧。有的人頭腦中有許多這樣的概念，它們全都產生和人們想要從哪兒聽來的東西相類似的結果，但卻與客體及其規定毫無關聯。正確的知性具備普通知識的概念就夠了，這就是健全的（日常生活中夠用的）知性。」（引自瑜青主編，2002）。因此每個老人，由於對健康知識的認識有所不同，且面對自身健康狀況的掌握程度不同，在這種認知不同的情況下，便將產生了如米歇爾.福柯在《臨床醫學的誕生》一書中提到的，疾病的“實體”與病人的肉體之間的準確疊合，不過是一件歷史的、暫時的事實。它們的邂逅僅僅對於我們來說是不言而喻的，或者更準確地說，我們現在只是剛剛開始想客觀地看待這種邂逅。疾病構成的空間與病患在肉體中定位的空間，在醫療經驗中疊合，只有一段較短的時間，在這個時期，十九世紀的醫學同時發生，而且病理解剖學獲得特權地位。正是這個時期，目視(regard)享有主宰權力，因為在同一感知領域，循著同樣的連續性或同樣的斷裂，經驗“一下子”就能讀出機體的可見病灶以及各種病理形式的聯系；疾病準確地表現在肉體上，其邏輯分布也同時按照解部學組織而展開。這“一瞥”不過是在它所揭示的真理上的運作，或者說這是在行使它握有全部權利的權力。（引自劉北成譯，2001）。換言之，當一個通過結構式制度下專業醫學考試，而取得合法資格的醫師，至此便擁有了所謂醫學專業認知，在此種“特權”底下，在面對符合醫學知識“不健康”定義時的任何人時，都可以給予建議或全權決定醫療資源的使用程度。因此，在全民健保全面實行的今天，醫師為了獲取較高的報酬（可供申報健保給付），通常會為病人決定健保願意給付的最高醫療資源利用，甚至為了提高醫院營業額而作假。

Phelps與Folland在(1997年)的研究中，說明醫療保健的服務所具備某種特殊性的時候指出，醫療保健的服務其獨特的地方，在於它擁有下列的特點，（引自謝啟瑞、盧瑞芬，2001）

１. 不確定性(Uncertainty)-醫療保健服務具備一種不確定性。Kenneth J. Arrow在1963年的研究中顯示，醫療保健服務所具備的不確定性可分為兩個部份，第一是個體並沒有辦法預先去知道及掌握個體的健康狀況產生的變化。第二則是指個體在罹患疾病的時候，個體在面對疾病所採取的一種治療的手段，但這種治療的手段對其所產生的效果並沒有辦法去預測的，通常這種不確定的情形並不會在其他的商品，經濟消費行為中發生（其他的產品通常含有售後服務機制，消費者亦可以利用以獲得的資訊做出適當決定）。

２. 醫療保險的介入(Insurance)－許多實證的研究指出，保險的介入產生對消費者的醫療消費行為會產生一種最直接的影響。而這種影響就是一種道德的危險。通常在保險的理論裡，道德的危險有兩種主要的意涵，一種是被保險人在購買保險之後，會降低被保險人在疾病發生前預防的一種意願與注意力。被保險人會加大疾病發生後索賠的程度。

３. 資訊的不對稱（Information Asymmetry）

用米歇爾.福柯的話說，醫學認識的基本活動就是建立“坐標”：把一種症狀安置在一種疾病中，把一種疾病安置在一種類型的集合體中，把這種集合體安置在疾病世界的總體圖案中。（引自米歇爾.福柯，臨床醫學的誕生，Ｐ３２）

而消費者在缺乏一種現代醫學的專業訓練下，所以對醫學專業領域的知識是一種近於無知的狀況，也由於以上的狀況讓醫療服務的提供者與醫療服務的接受者，這兩者間對醫療服務的知識產生了一種極大的差異。Pauly(1978)即特別強調，消費者無知(consumer ignorance)是醫療保健服務與其他物品之闁最大的差異所在。

４. 外部性(Externality)－不同的個體之間在醫療保健的服務消費上有一種消費上的相互依存性(interdependence)，經濟學稱這種消費上的相互依存為外部性。而外部性可分為兩種，負的外部性(negative externality)指的是一個人的消費行為會減少其他人的消費滿足程度。正的外部性(positive externality)指的是一個人的消費行為也會增加其他人的消費滿足程度，這與上述討論的相反。造成負的外部性主要的因素為共同市場的不存在或者稱為眾人共有的財物。例如，空氣，水資源的環境，這些都是眾人所共同擁有的。而造成正的外部性的效果主要原因是資源無法產生排它的效果或是無法去保障資源的所有權。而對這種外部性的效果有下列幾種補救的辦法，第一種可以賦予資源個別的所有權；第二種政府採取課稅的手段，並且將上述外部性的效果將其內部化；第三種政府直接對於資源本身予以管制。

５. 政府的干預(Government Intervention)－基於醫療服務存在的特殊性，使得政府相對於醫療保健服務的市場會採取許多干預的措施。理由會分為兩種，一為政府透過執照的制度與專業醫學教育養成的管制，企圖來減低醫療服務的消費者所產生的不確定性，實行一種類似醫師證照的品管模式，簡言之，由政府展開一種醫術標準化的動作。第二則為醫療保健的服務具有公共財及殊價財的屬性，使許多醫療保健服務市場面臨了市場失靈的現象。Hsiao(1995)亦強調醫療保健服務有許多種類，使其同時涵蓋私有財(private goods)、公共財(public goods)與殊價財(merit goods)三類型。

６. 非營利性廠商(nonprofit firms)扮演的角色－Arrow(1963)在研究中顯示出一般消費者對醫療提供者的期望與對其他類型的企業行為的期望是有著相當大的差異。而且在醫療保健服務的市場中存在著許多非營利性的廠商，而這些非營利的廠商必須用其他的方法來解釋其營利行為。在一般的認知下，醫療專業的事業是一種助人的事業，並幫助別人解除身上的病痛，所以普遍認為醫療提供者通常含有道德的色彩。

透過以上的討論，可以發現醫療產業與他種產業的經濟活動之異同處。

醫療服務利用與預算可能線

在經濟學的理論中通常都會有一個固定的假設 ─ 個人都會去追求對自己而言具最大效用的行為。經濟學則以這種自利行為的動機來作為解釋人們選擇最大效用時的決策基礎，這樣的一種最大效用的決策模式皆適用於醫療提供者及醫療接受者身上。為了說明這樣的一個論點，在以下的討論裡將利用經濟學理論中的無異曲線分析法及預算線的模式來討論效用極大與消費者決策之間的關係。

無異曲線的意義及特性

無異曲線分析法是1934年英國經濟學家希克斯(John R. Hicks, 1904-)與亞倫(R.G.D. Allen, 1906-1983)共同發展出來的，無異曲線的基本觀念乃是效用只要排大小、不必論其絕對值（張清溪等，1991）。消費無異曲線(consumption indifference curve)簡稱無異曲線，是指消費者在其已知的偏好底下，購買兩種不同的產品，可針對不同的組合選擇而產生相同的效用滿足，此不同消費組合對消費者而言將無偏好差異，此對消費者產生相同效用滿足之兩種產品不同組合點的軌跡稱為消費無異曲線；換言之，無異曲線係指在某一段期間內，消費者為維持一個相同的效用水準之下，購買兩種不同的產品其各種不同組合所形成的軌跡。這個定義假設消費者的偏好是已知、固定的，無異曲線的形狀才能確定。無異曲線具有下列之特性：

1. 無異曲線的斜率是負的。

2. 任兩條無異曲線互不相交。

3. 任何一點必有一條無異曲線互不相交。

4. 無異曲線的形狀是凸向原點。(convex to the origin)

愈往右上角的無異曲線其滿足程度愈大。

其中橫軸代表Ｘ財貨（如針劑）的需求量，縱軸代表Ｙ財貨（如藥劑）的需求量，兩軸所構成的Ｘ－Ｙ平面稱之為產品空間(commodity space)。在產品空間裡，任何一條由左上向右下傾斜的曲線，皆代表相同效用水準之兩種產品組合的軌跡，就是消費者的消費無異曲線。許多條形狀相同的無異曲線－表示偏好一定－即構成無異曲線圖(indifference map)。無異曲線圖的特性是圖中每一條無異曲線分別代表不同的效用水準，而位置愈高、愈右上方的無異曲線表示產品組合所包含的產品數量愈多，根據偏好函數，其代表的效用水準也就愈大。例如，無異曲線Ｉ_１的Ｒ點是０Ｙ_１與０Ｘ_１數量的產品組合；無異曲線Ｉ_２的Ｓ點是０Ｙ_２與０Ｘ_２數量的產品組合，０Ｙ_２＞０Ｙ_１，０Ｘ_２＞０Ｘ_１，所以Ｉ_２的效用大於Ｉ_１。

無異曲線是表現消費者對於不同產品之偏好組合，然而無異曲線僅能單純地反映消費者主觀的偏好，若想進一步知道消費者的消費行為，則必須同時考慮其所得（I）與物品的市場價格（P）。如此，消費者在考慮市場的價格與他個人的所得條件下，為追求最大效用所做的選擇，正是典型的消費者行為。消費者的所得限制條件可寫成下式：

Ｐ_Ｘ‧Ｘ＋Ｐ_Ｙ‧Ｙ≦Ｉ

亦即，消費者對Ｘ、Ｙ兩物品的總支出不能超過其所得(Ｉ)。而就其等式而言（Ｐ_Ｘ‧Ｘ＋Ｐ_Ｙ‧Ｙ≦Ｉ），則可畫出一條直線來，稱為預算線(budget line)，亦可稱為消費可能線(consumption possibility line)或價格線(price line)。換言之預算線表示在某一個價格水準與所得水準下，消費者有能力可以選擇的範圍。

若將以上圖１與圖２所導出的無異曲線與預算線相結合，可以作出以下的解釋：

無異曲線在完全不受所得與價格的影響下，代表的是消費者主觀的喜好，而每一條無異曲線線上的任一點效用皆相同，但愈往右上方的效用愈高，因此在消費者預算範圍內，效用最大的選擇是在圖３的Ｂ點（Ｂ點為Ｉ_２與預算線的相切點）

註：在圖１、２、３的討論裡，本研究假定Ｘ物品與Ｙ物品的價格是固定不變的。

在本研究中，筆者試圖將醫療服務消費者、與醫療服務提供者在選擇醫療服務利用時的決策模式，抽象化成經濟學中的預算線、消費可能線概念(consumption possibility line)。對於一個無任何參加保險的人而言，其消費可能線是隨著個人經濟能力，而呈現出變動的情況。但是若以已參加全民健康保險的民眾為例，則該民眾的預算線，便呈現一種隨健保給付而設定，固定式預算線。如下圖4及圖5所示

（隨個人經濟能力產生改變的預算線，因此最大效用的切點便可能變成A或C。）

（假定固定疾病全民健保願意支付標準為B，則參加該保險的每一位民眾的預算線皆為B。是一種固定式預算線）

透過上述的討論，本研究希望能對醫療服務的利用決策模式，提供另一個解釋的可能模式，並能透過這個預算線概念，能增強在解釋對老人醫療服務資源利用時的決策模式。

資本結構型態

老人經濟資本（economics capital）與醫療服務利用

Max Weber在《經濟行動與社會團體》一書中指出「資本財起先的典型，是以地區間或種族間被交換的商品，為其萌芽的型態出現。」而在Pierre Bourdieu早期的論述裡所定義的資本，則為經濟學中所認知的資本形態，換言之，係指可以直接或者間接置換成貨幣的一種資本型態。就Karl Marx在《資本論》所提之觀點而言，經濟資本可說是「貨幣形式，衹是充當商品交換的媒介，商品和貨幣這二者僅僅是价值本身的不同存在方式：貨幣是它的一般存在方式，商品是它的特殊的也可以說衹是化了妝的存在方式。价值不斷地從一种形式轉化為另一种形式，在這個運動中永不消失，從而變成一個自動的主体。如果把增殖中的价值在其生活的循環中交替采取的各种特殊表現形式固定下來，就得出這樣的說明：資本是貨幣，資本是商品。」（Marx, 1864）。Radner（1992, 1994）的分析中曾指出，如果要狹隘的定義經濟收入（income），則可以視為一種在賦稅制度下的貨幣型態收入外其他形態的經濟收入。Baker(1967)的研究中考慮影響醫療需求的因素包括－經濟、性別、年齡、教育、地區別、疾病率、人口成長。其結論：疾病（以每人因病所損失的工作天數為標準）影響看病次數最多，經濟狀況次之，年齡、教育、居住地較少。

此外，Tsai and Liu(1997)採用台灣省家庭計畫研究所於民國七十八年與八十二年所調查之「老人健康與生活狀況調查」兩年的縱橫面資料，驗證健康保險對老人門診利用的影響。實證結果發現，保險對於看病機率會有正向且顯著的影響，然而卻沒有顯著的證據認定保險對已就診病人看病次數有影響，對看病次數有影響的是老人的健康。Arling(1985)以健康、身體功能障礙及經濟狀況之間的交互作用探討對老人門診服務利用的影響。國內林淑珩(1990)的實證研究中，則利用分析社會經濟階層來探討對健康的影響，結果顯示，在控制絕對所得與健康行為後，社會經濟階層越高者，健康狀況也越好，由此可知，社會經濟階層也會透過一些觀察不到的因素來影響健康。

綜合以上學者之觀點，經濟資本並沒有一個具體的形式，它藉由生產的各種不同因素（如土地、資本、勞力及企業家精神等）、經濟財產、各種收入及各種經濟利益所組合而成的，可將之視為為一種充當商品交易的媒介。而經濟階層愈高者，通常其健康狀況相對於經濟階層較低者好。在本研究中將有無參加保險亦視為經濟資本的一部份，參加保險者較無參加保險者經濟資本來得較高。

老人文化資本（cultural tapital）與醫療服務利用

文化資本仍是Pierre Bourdieu最為關心的核心論述之一，Bourdieu認為文化資本以三種形式存在：一、身體化的型態，並體現於個人身心中根深蒂固的性情傾向中，簡言之，為一種長期存在於個人身心中的一種秉性。二、客體化的形式，是存在體現於文化用品（cultural goods）中。三、制度化的型態，體現於特定的結構制度下，如：教育相關的知識資格認定，如：各式的文憑及認證（當代西方社會理論P284）。不過對Pierre Bourdieu而言，他相當反對結構式或實證主義式的定義，若以分析的角度來看，以任何形式存在的資本，皆是必須在固定的場域之內才能產生相符應的效應，至於何謂場域的概念呢？我們可以想像為一個實施場效應的空間，而場的界線，即在於場的效應終止的地方（引自包應明譯，1997）。

因此場域的界定，並不是一個實體的空間，亦無一個物理學定義上的科學範圍，純粹是決定於場域的效應開始與結束的範圍。從以上的討論中可以發現，一種資本存在於與其相對應的場域之內，反之則不存在。此外如同（English, Fenwick;2002）研究中指出，在美式的教育底下，雖然教育者通常是持中立的立場，但是實證研究證明，擁有文化資本的學生，在其個人成就上仍產生相當正向的效應。而（黃毅志83.5）所指稱Bourdieu的文化資本乃是，參觀美術館、歷史古蹟、到劇院欣賞的形式文化等，是一種相當狹義的文化概念

由於本研究所採用的問卷為衛生署家庭計畫研究所（原為台灣省家庭計畫研究所）1989年與1993年的「台灣地區老人保健與生活問題調查」，以及1996年的「台灣地區中老年保健與生涯規劃調查」因此本研究中能從問卷中所採用的變項相當有限故關於文化資本的概念擬暫且假定為客體化的形式，是存在體現於文化用品（cultural goods）與制度化的型態，體現於特定的結構制度下如：個人教育年限與直系親屬教育程度、是否擁有文化傳遞商品如電視、收音機等。

而關於老人文化資本與與醫療服務利用的相關研究，經整理後有Mechanic(1979)、Suchman(1966)、torresgil(1977)認為老年人對健康的信念及態度與醫療服務的需求有正向的關係。Andersen(1976)、Berki and Kobashigawa(1976)、Ward(1977)亦認為社經地位與就診次數有正相關，財務情況愈好及較具醫療知識的人，對醫療服務的需求愈多。就晚近而言則有Wolinsky等(1991)，Leclere等(1994)，吳淑瓊等(1994)的研究發現，教育程度較高者門診服務使用次數較多，林宮美(1992)的研究顯示教育程度愈高者，初步就醫較會去看醫生，但教育程度對住院服務利用的影響大多不顯著。此外，Andersen等(1987)的研究發現，高社會階層者之初次就診與複診機率都較高。曹嬿恒 (1991)實證結果發現，消費者所擁有的健康資訊程度對就醫機率及就醫資源多寡均有顯著的影響。

綜合以上相關研究分析顯示，醫療服務消費者的教育程度，和消費者對健康資訊的掌握程度，對於消費者在利用醫療服務時皆有正向的邏輯相關。

社會資本（social capital）與醫療服務利用

就晚近而言，人力資本是一種社會資本更成熟的觀念，大約在20世紀中期之後的人力資本，等同於一個具備生產財貨及服務的能力及技術知識的人 (Bullock, Stallybrass, & Trombley, 1988, p. 106)。不過若從古典社會理論的脈絡來對社會資本這個概念進行分析，則可以發現在20世紀末期時，學者對社會資本概念進行界定時，通常認為所謂的社會資本是一種跟個體人際網絡相關的資源。簡言之，即是個體能使用其他個體的資源的一種能力，但此種能力是和個體的網絡關係有著密切的相關。(Portes, 1998; Wall, Ferrazzi, & Schryer, 1998（Portes, A. (1998).

國外學者亦發現，另外一個影響老人健康狀態之重要因素為，是否能繼續獨立地住在社區（Kane et al．,1985;Spector，1990）。此外，亦有研究發現老人社會關係增加的程度與老人的身心健康有正向的邏輯相關。（Berkman ＆Breslow，1983;Broadhead et al．,1988;Seeman et al．,1993）

而鄭惠玲(2000)的研究中則指出，社會資本影響台灣成人的自評健康，其結果發現人口特性、個人社經地位與自評身體健康及自評生活快樂有顯著相關，然而在控制性別、年齡和個人社經地位（以教育程度和收入等級測量）後，結果仍然顯示社會資本越高，個人的自評健康越好。另外，范涵惠(2001)的研究中指出，身心健康、日常生活活動能力、心理及社會之健康狀況、環境因素，及個人心理因素之生活適應狀況和生活滿意度呈現顯著正相關。

綜合以上討論，可以勾勒出社會資本的輪廓，社會資本指稱的是一種個人所擁有的長期性關係性的網絡，這個由個體所相互熟識的其他個體組合而成的網絡，意味著這個體在該網絡中實際所能支配或利用的資源總量。同時實證結果亦發現，在一般的情況下，通常一個人所擁有的社會資本越多，個人愈容易擁有健康的身心。在本研究中擬將之概念化為（社會網絡關係）之硬體，作為釐清社會支持系統此概念。

社會支持系統（social support ）與醫療服務利用

Cohen &Syme(1985) 分析物質性、訊息性及情緒性等三種社會支持對於疾病的復原的影響，發現提供適當醫療保健常識與如何因應疾病道等訊息，有益於個人的健康自評與實際的健康狀況。Counte等(1991)的研究亦是探討生活壓力與社會支持的交互作用對老人醫療服務利用的影響。而Cafferata(1987)的研究是欲釐清居住安排與婚姻狀況對老人門診與住院服務利用的影響，是源自於居住安排的不同，所以控制居住安排後婚姻狀況的影響應不顯著。此外，Cassidy(1996)的研究顯示，對休間的態度愈正向、參與經驗愈多者，憂鬱及焦慮的傾向愈低，且會有較佳之自覺健康狀況。另外Wan(1987)的研究則強調社會支持，是健康狀況與醫療服務使用的中介因子，國內熊曉芳(1998)的實證研究中，發現社會支持與健康狀況具有相關性，社會支持量與自評健康呈現正相關。

而Yuh Huey Jou; Fukada, Hiromi在其研究中，針對日本地區抽取488位大學生為樣本，探討其生活壓力、社會支持與健康狀況的交互關係時，其結果顯示在日本的大學學生的健康和社會的支持的相互之間，有正向的邏輯關係。並在其文章中將社會支持的概念分為下列四項：

一、情緒上的支持（Emotional Support）

1.當我是失望的或覺得憂愁的時候,有人鼓勵我

2.當我想要說話的時候,聽我說的話。{當我想要來說話的時候,聽我說的話。}

3.接受不管我的功績和過失的我。（強壯的和弱點）

4.能了解我或理解我的行為或意見。

5.表現出支持我的態度或有同情心的。

6.能安慰我當我覺得失望的或憂愁的時候。

二、實質上的支持（Instrumental Support）

1. 協助我處理每日的生活事件。

2. 適當地幫助我處理問題（舉例來說，當我被傳染感冒的時候）

3. 借我許多錢或提供我金錢上的資助

4. 當我有急迫需要的時候,借我具有實際價值的事物。

5. 緊急的時候,提供金錢上的援助。（如支付的租金）

6. 能適時提供小小的幫助。

三、勸告上的支持（Advice Support）

1. 給予我有關待人接物上的指導或勸告。

2. 給予我關於他的過去經驗為參考。

3. 協助我去找適當的人並解決問題。

四、交誼支持（Companionship Support）

1. 能有相互建立友誼的機會

2. 休憩時能有聊天說話的對象。

3. 一起出外遊玩。

綜合以上國內外的實證研究後發現，社會支持系統在此，擬將之概念化為（社會網絡關係）之軟體，並且對於老人的健康有著正向且重要的功用。

自評健康狀況的測量與醫療服務利用

在大陸出版的《衛生經濟學》一書中，對於健康一詞，做出了以下的界定「健康不只是一個醫學的概念，也是一個心理學、社會學、經濟學的概念、不僅僅是不生病，而是指身體上心理上與社會上的完好狀態。」另外，世界衛生組織於1948年成立時，亦發表聲明指出「健康是一種身體上，與社會上的完備狀態，而不只是沒有疾病與虛弱現象。」而在1998年1月19日WHO所召開的執行理事會中更對於健康定義提出了以下修正：「"Health is a state of complete physical, mental and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity."」

而內政部衛生署統計處發佈的資料顯示「就教育程度言，小學以上自覺目前的健康狀況均以好與非常好者占多數，依序分別為大學及以上者占69.47%、高中(職)者占61.48%、專科者占60.26%、國(初)中者占55.11%與小學者占45.61% ，此一數據顯示教育程度較高之國民目前的健康狀況亦較佳，其中大學及以上者比不識字者更高出33.80個百分點。」上述討論顯示學歷較高的民眾較不識字的民眾，較能清楚的掌握其自身身體狀況並就自評健康而言學歷較高的民眾較不識字的民眾較佳。

此外就國內老人(六十五歲以上國民)目前的健康狀況，以好與非常好者最多占41%，其次為普通者占37%，再次為不好與非常不好者占22%。

「六十五歲以上國民目前的健康狀況以好與非常好者最多占41.19%，其次為普通者占36.62%，再次為不好與非常不好者占21.81%；五十至六十四歲國民目前的健康狀況以好與非常好者最多占52.89%，其次為普通者占33.47%，再次為不好與非常不好者占13.44%。以好者以上考量，此二年齡層差距為11.70百分點，顯示此二年齡層目前的健康狀況有明顯差異。」（引自衛生署統計處）

而關於自評健康與醫療服務利用的關係，經整理國外文獻後，當Markides等(1985)的研究中，指出身體症狀數及自評健康是影響墨西哥老年一代使用門診的主要因素。其次Hansell等(1991)的相關研究亦支持Markides的研究結果，指出自覺身體狀況(Body Awareness)對老人門診利用的影響。

此外，Levkoff(1987)的研究中，疾病數會影響中年人的門診服務利用，而慢性病與臥床障礙會影響老年人的門診利用。而在健康狀況的測量方面，多數研究以自評健康、慢性病徵數及身體功能障礙情形為指標（Arling, 1985 ; Branch et.al, 1985; Andersen et.al, 1987 ; Levkoff et.al, 1987 ; SIU et.al,1990）

綜合以上討論，本研究試圖將自評健康，依照問卷中已有變項，概念化為老人自評健康及自評慢性病數，並加以分別討論與資本結構型態與社會支持系統間的邏輯關係。

肆、研究方法與設計

研究資料來源

本文在分析上主要是使用衛生署家庭計畫研究所（原為台灣省家庭計畫研究所）1989年與1993年的「台灣地區老人保健與生活問題調查」，以及1996年的「台灣地區中老年保健與生涯規劃調查」（以下簡稱老人保健調查），討論老年行的罹病種類；進而以同一批資料分析老人罹患疾病種類、活動功能與自評健康狀況的關係。至於，討論各種不同健康狀態到死亡的歷程，因為「老年保健調查」無法提供歷次調查之死亡樣本之死亡原因，代而使用「台灣地區死亡統計」（行政院衛生署，1993-1997）資料，了解老人的死亡原因。

研究方法

1.購買蒐集國內外有關醫療服務利用、社會支持與交換、自評健康狀況及資本概念相關研究報告，並加以分析介紹。

2.購買蒐集國內外有關醫療服務利用、社會支持與交換、自評健康狀況及資本概念相關研究報告，以茲研究參考。

3.申請並使用衛生署家庭計畫研究所（原為台灣省家庭計畫研究所），1989年與1993年的「台灣地區老人保健與生活問題調查」加以整理、分類，並以多元迴歸分析深入討論，目前國內影響老人醫療服務利用的主要關鍵因素。

本研究所收集的資料，包括社會支持與交換、資本結構型態、自評健康狀況與醫療服務利用四個部份，資料收集後先行編碼及登錄，運用SPSS 8.0 for Windows電腦套裝軟體，依據研究目的及變項性質進行統計分析，以描述性及相關性統計方式，檢定研究假設及各變項間之差異性，並以複迴歸方式分析影響社會支持與交換、資本結構型態、自評健康狀況與醫療服務利用因素之變異量；本研究推論統計採雙尾檢定，統計顯著水準設定為.05(singnificance lever, p<.05)。此外，考量以迴歸方式解決變項徑路因果分析之缺失(path analysis)，如必須假定對變項之測量無測量誤差存在、變項只能是等距尺度以上之顯性變項(manifest variables)，至於潛在變項(latent variables)則不能進行檢定，及變項間只有單向的因果關係，不允許非遞迴(nonrecursive)的關係存在，故本研究以線性結構模式(linear structural equation model, LISREL)來分析驗證三個依變項彼此之相關與因果關係，以修正初始假設之結構模式，使用之軟體為LISREL 8.3 for windows。

一、描述性統計

測量變項的性質包括類別、序位及等距或等比等，分別以百分比、頻率、平均值、中位數、標準差及最大、最小值來表示。

二、推論性統計

（一）以卡方檢定(chi-square test) (同質性考驗)分析老人資本結構型態、社會支持與交換、自評健康狀況與醫療服務利用的關係。

（二）以t-test 及oneway ANOVA(analysis of variance)檢定各變項（社會支持與交換、資本結構型態、自評健康狀況與醫療服務利用）間之交互關係，若各組間有顯著差異存在，則進一步以薛費( Scheffe’s method)做事後組間差異之比較分析。

（三）以皮爾森積差相關(Pearson product-moment correlation)之相關係數(correlation coefficient) r值分析各變項間之相關性。

三、迴歸分析

以複迴歸(multiple regression)中之逐步迴歸方式(stepwise)分析老人醫療服務利用之影響因子，以Ｒ^２值說明資本結構型態、社會支持與交換、自評健康狀況對醫療服務利用之解釋變異量。

四、線性結構模式

以線性結構模式(linear structural equation model, LISREL)驗證社會支持與交換、資本結構型態、自評健康狀況與醫療服務利用彼此之相關與因果關係，並修訂原假設之結構模式。

伍、預期成果及貢獻

　　預期本研究將產生下列幾項貢獻。首先，在已有的對醫療服務利用的研究中，極少研究鎖定老年族群為主要的研究對象。在老年人口佔全部人口比率逐年攀升的趨勢下，本研究正好利用「台灣地區老人保健與生活問題調查」之全國性調查資料，深入探究影響老年利用醫療服務之主要因子，藉此可提供衛生主管當局在制定執行相關福利政策時主要參考依據。

　　其次，本研究藉著討論老年人醫療服務利用死亡率趨勢之相對應關係，探究全民健康保險在消除大部份民眾的就醫障礙後，是否真的提升全體民眾整體健康，並藉此釐清全民健康保險對全體國民健康提昇的貢獻。

　　此外，本研究嘗試利用經濟學中的理論觀點來對於醫療服務消費者及醫療服務提供者之利用醫療資源決策模式，提供另外一個解釋的觀點，並試圖找出影響醫療資源利用的主要關鍵因子。

　　本研究對台灣的醫療政策制定具實際參考價值，主要的原因在於目前全民健康保險資源的主要耗用者為65歲以上之老年族群，而在健保財政嚴重匱乏之際，本研究藉此深入探討影響老年族群醫療服務利用。

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